붙임 3		민주화운동명예수당 신청서

전라남도 민주화운동 관련자 민주화운동명예수당 신청서												처리기간
												20일 이내
관 련 자 (수급자)		성 명			주 소
		결정유형			생년월일
신 청 인		성 명			관련자와 관 계
		주 소	(☏ )
수급계좌		금융기관		예금주					계좌 번호
「전라남도 민주화운동 관련자 예우 및 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 민주화운동 관련자 민주화운동명예수당을 신청합니다. 20 . . 신청인 서명 또는 인
시군 읍·면·동장 귀하								실거주 확인			이․통장(인)
첨부서류 1. 수급권자 예금통장 사본 1부 2. 민주화운동 관련자 증서 사본 1부 3. 개인정보 제공 및 활용 동의서 1부
증 명 민 원 대 조 확 인 처 리 인 ※ 아래표는 신청인이 기재하지 아니함.
확인사항	◦ 수급권자 주소 : ◦ 도내 거주기간 : . . ～ . . ◦ 증 서 번 호 : 호
확 인 자	소속 직급 성명 (서명 또는 인)

붙임 4		개인정보 수집 및 활용 동의서

【 개인정보 수집 및 활용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 전라남도 민주화운동 관련자 지원사업 대상자 선정·관리 및 급여처리를 목적으로 개인정보를 수집 및 활용하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

수집‧이용 항목	수집․활용 목적	보유기간
관련자 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

□ 민감정보 및 고유식별정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
민주화운동 관련여부(유형) 등 선정 관련 사항, 주민등록번호	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 민감정보, 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
신청자 연락처	민주화운동 관련자 지원사업의 대상자 선정·관리 및 급여처리	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (□ 예,  □ 아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 활용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 민주화운동 관련자 여부 및 유형 등 수급자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.   ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

시군 읍·면·동장   귀하

붙임 5		위임장

위  임  장

□ 위임을 받는 사람

성 명
주민등록번호
주 소
연 락 처
위임자와의 관계
위 임 내 용

본인은 ｢전라남도 민주화운동 관련자 생계지원비 등 지급｣ 신청에 관한 모든 사항을 상기인에게 위임합니다.

년      월      일

위임인 성명 :           (서명 또는 인)

주       소 :

전 화 번 호 :

주민등록번호 :

시군   읍·면·동장 귀하