제출서류 안내 및 별지서식

제 출 서 류
필수 서류 (6종)	① 장학금신청서 1부(온라인 신청의 경우 온라인 작성) <별지 제1호>
	② 주민등록등본 1부(본인과 부·모의 주소지가 다를 경우 각각 제출) - 주민등록등본 발급 시 최근 1년간 주소이력을 포함하여 제출 - 주민등록등본에 주소이력이 1년 미만일 경우 주민등록 초본 제출
	③ 가족관계증명서 - 미혼 : 부·모 명의 발급 - 기혼 : 본인 또는 배우자 명의 발급 - 법적이혼 가정인 경우 주민등록등본에 함께 기재되어 있는 부·모 명의 발급
	④ 재학증명서 1부
	⑤ 개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서 1부 <별지 제2호>
	⑥ 신청인 서약서 <별지 제3호>
	⑦ 장학금 지급 통장 사본 1부(본인 통장 제출, 부·모 통장 제출 금지)
추가 서류	⑧ 에세이 1부 <별지 제4호>
	⑨ 직전학기 성적증명서 1부 - 대학수학능력시험 성적증명서, 검정고시 성적증명서 등은 신청자가 선택 - 자유학기(학년)제 등으로 직전학기 성적점수를 산정할 수 없는 경우 신청불가
	⑩ 건강보험료 납부확인서 및 건강보험 자격확인서 각 1부(최근 3개월) - 가구원 중 건강보험료 납부자 모두 제출 - 국민기초생활수급자 및 차상위계층인 경우 해당 증명서로 대체
	⑪ 사회적배려대상자 관련 증명서 - 국민기초생활수급자 및 차상위계층, 장애인가정 - 다문화가정, 한부모가정, 새터민가정, 국가유공자 등
	⑫ [특별격려] 수상실적증명서 <별지 제5호> - 공고일 기준 유효기간 1년이내 수상만 인정
	⑬ [외국인유학생] 외국인등록사실증명서 및 출입국사실증명서 각 1부
	⑭ 추천서 <별지 제6호>
	⑮ 행정정보 공동이용 서비스 <별지 제7호>
	⑯ [가점] 봉사활동확인서(VMS, 1365 자원봉사포털만 인정)
※ 제출서류는 본인 및 가족의 주민등록번호 뒷자리가 노출되지 않도록 가린 후 제출 ※ 제출서류는 기본 필수서류 7종에 장학금별 해당되는 추가서류 제출 ※ 행정정보공동이용서비스 동의서<별지 제7호>에 서명한 인원은 ②, ⑩서류 생략 가능

❍ 장학금별 제출서류 안내

장 학 금	추 천	대 상	제 출 서 류
전라남도	-	고교3학년	필수서류, ⑧, ⑨, ⑩, ⑮, ⑯
		대학생	【기선정자】 ①, ②, ④, ⑤, ⑥, ⑦, ⑨, ⑮
기회균등	시·군	중/고/대	필수서류, ⑧, ⑩, ⑪, ⑮, ⑯
학교 밖 청소년		학교밖청소년	①, ②, ③, ⑤, ⑥, ⑦, ⑧, ⑩, ⑭, ⑮, ⑯
만학도		만학도 (35세이상)	필수서류, ⑧, ⑩, ⑮, ⑯
특별격려		초~대학원	필수서류, ⑫, ⑮, ⑯
긴급지원	시·군	대	필수서류, ⑮ + 해당 증빙서류
취업장려		고교3학년, 대학 졸업반	필수서류, ⑧, ⑨, ⑩, ⑮, ⑯
SK E&S 전남도시가스	시·군	초/중/고	【소득분야】 필수서류, ⑩, ⑮, ⑯
		고/대	【성적분야】 필수서류, ⑨, ⑩, ⑪, ⑮, ⑯
해양에너지	시·군	대	필수서류, ⑨, ⑩, ⑪, ⑮, ⑯
전남-경기 녹색에너지	시·군	고/대	【소득분야】 필수서류, ⑩, ⑪, ⑮, ⑯
		고/대	【성적분야】 필수서류, ⑨, ⑩, ⑪, ⑮, ⑯
율촌현대	시·군	고/대	필수서류, ⑨, ⑩, ⑪, ⑮, ⑯
전남학숙	학숙	대	【소득분야】 필수서류, ⑩, ⑮, ⑯ + 해당 증빙서류
		대	【성적분야】 필수서류, ⑨, ⑮, ⑯ + 해당 증빙서류
황경자	순천소방서	고/대	필수서류, ⑮, ⑯ + 해당 증빙서류
전남-한전 지역상생		고/대	필수서류, ⑨, ⑩, ⑮, ⑯
전남-한전KPS 지역상생		고/대	필수서류, ⑨, ⑩, ⑮, ⑯

※가점은 해당할 경우만 관련서류 제출(⑯)

<별지 제1호>

접수번호 :

전라남도 인재육성 장학금 신청서

[지원 분야]
전남인재	□ 기회균등	□ 긴급지원
특별지정	□ SK E&S 전남도시가스 (□ 소득분야 □ 성적분야)	□ 해양에너지
	□ 녹색에너지(□ 소득분야 □ 성적분야)	□ 율촌현대
	□ 전남학숙(□ 소득분야 □ 성적분야)	□ 황경자

[기본 인적사항]
성명		주민번호
주소
연락처(본인)		연락처(보호자)
이메일		결혼유무
계좌번호	( 은행)

[학력사항]
학교명		재학상태
학부		학과
학년/학기		성 적

※ 필요에 따라 칸을 추가해서 작성하시기 바랍니다.

본인은 상기 내용이 사실임을 확인하며, 전남인재평생교육진흥원 장학생 선발계획에 따라 소정의 서류를 구비하여 위와 같이 지원합니다.

20   년     월      일

신청인(학생) :                   (인)

전남인재평생교육진흥원장  귀하

<별지 제2호>

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

전남인재평생교육진흥원의 장학금 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 이중수혜 방지 목적으로 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조, 제17조, 제24조, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조, 제33조, 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 진흥원이 장학사업 수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회에 관한 내용을 숙지하고 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회 목적
	￭ 장학금지원 : 장학금 지원 대상자 선발 및 적격여부 판단, 장학금 지급, 장학생 사후관리, 사업홍보, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ￭ 중복지원 확인‧반환 안내 : 중복지원 판단 및 확인, 중복지원 사유 해소를 위한 안내 ※ 중복지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 장학금을 지원 받는 경우
2. 수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목
	￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처 ￭ 장학금지원정보 : 장학금 종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 장학금 지원 내역 정보 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
3. 제공‧조회 대상 기관
		￭ 도 및 시·군 ￭ 한국장학재단, 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「초중등교육법」제2조 및「고등교육법」제2조에 따른 학교 등
4. 보유‧이용 기간
		￭ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 5년 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유‧이용할 수 있습니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익
		￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부
		￭ 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회 대해 자세히 설명을 들었습니다.

년      월      일

학생 :             (서명 또는 인)

보호자 :             (서명 또는 인)

보호자 :             (서명 또는 인)

※ 학생, 부모(보호자) 모두 동의해야 함

<별지 제3호>

전남인재육성 장학금 반환 서약서

본인은 전남인재평생교육진흥원(이하 “진흥원”이라 한다)의 전남인재육성 장학금(이하 “장학금”이라 한다) 수혜자로 장학금 반환기준을 충분히 이해하였고 이에 따른 반환의무를 성실히 이행할 것을 서약합니다. 또한, 이를 위반할 시 3년 동안 장학금 신청이 제한될 수 있음을 동의합니다.

장학금 전액반환	￭ 진흥원에서 추진하는 사업(전라남도 으뜸인재)에 선정되어 지원금을 받는 경우 ￭ 장학금 수혜자 결정 후 결격사유가 발견되어 선발이 취소된 경우
장학금 부분반환	￭ 등록금지원 장학금의 경우 수혜 장학금 총액(타 기관 장학금 포함)이 등록금 범위를 초과한 경우 그 초과분에 대하여 반환
	중복지원 장학금	① 한국장학재단 국가장학금ⅠㆍⅡ유형, 다자녀 국가장학금, 지역인재장학금, 대통령 과학장학금, 국가우수장학금(이공계), 인문100년장학금, 예술체육비전장학금, 전문기술인재장학금, 푸른등대 기부장학금, 중소기업 취업연계 장학금(희망사다리 Ⅰ유형), 고졸 후학습자 장학금(희망사다리 Ⅱ 유형) 등 한국장학재단 지원 장학금 ② 타기관(정부, 지방자치단체, 공공기관, 지방공기업, 비영리 재단법인, 기업, 대학, 학점은행제 평가인정 교육기관 등) 장학금 예) 교내장학금, 국가유공자장학금(교육비 면제 포함), ○○인재육성재단 장학금, 서울희망대학장학금, 삼성꿈장학재단장학금, 호국장학재단장학금, 직원 및 직원자녀 장학금 등
	중복지원 예외사항	① 대가성 장학금(국가근로장학금, BK21 연구장학금 등 연구활동 보조비, 대학생 청소년교육지원장학금, 다문화·탈북학생 멘토링장학금 등) ② 등록금과 무관한 장학금(생활비 무상보조 및 대출, 교육 훈련비, 연수 체재비, 기숙사비, 간부장학금, 주거안정장학금 등) ③ 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금 ※ 단, 등록금 지원 목적으로 장학금을 수여한다는 점이 직·간접적으로 드러나는 경우 불인정

년      월      일

성명 :                   (서명 또는 인)

<별지 제4호>

장학생 에세이

성 명		학교/학년

※ (작성 유의사항) 1장 이내로 , 맑은고딕 12 Point, 줄 간격 160%, 텍스트만 입력

1. 장학금으로부터 시작한 나의 꿈

2. 10년 후 나와 전라남도는?

<별지 제5호>

입 상 실 적 증 명 서
수상자 인적사항		성 명					생년월일
		학 교 명					연 락 처
		응시분야					수상내역
대 회 명						개 최 일
개최기관						후원기관
참가분야 (범위)	예시) 5개 분야-초등부, 중등부, 고등부, 일반부, 신인부
대회규모	최초 개최년도					총 개최횟수
	규모			□ 국제 □ 전국 □ 도내 □ 교내
	수 상 자 응시분야 입상구분 및 인원 ※ ( )안에는 등위에 해당되는 상의 명칭을 기재 예) 1등상(최우수상) 2등상(우수상)			총참가인원	명			수상자 응시분야 참가인원			명
				분야별 종합대상	없는 경우 미기재 명			(○○부) 종합대상			없는 경우 미기재 명
				1등상( )	명			응시분야 1등상( )			명
				2등상( )	명			응시분야 2등상( )			명
				3등상( )	명			응시분야 3등상( )			명
				4등상( )	명			응시분야 4등상( )			명
				5등상( )	명			응시분야 5등상( )			명
				6등상( )	명			응시분야 6등상( )			명
				계	명						명
대회개최 기관 담당자	부 서 명
	전화번호					담 당 자
	주 소
위와 같이 시상하였음을 확인합니다. 20 년 월 일 대회개최기관장 직인

<별지 제6호>

추 천 서
[추천인 사항]
성명		소속기관
직위		연락처 (직통번호)
기관주소		e-mail
추천대상자		관계
추천하는 자가 장학금을 받아야 하는 이유와 추천사유를 자유롭게 작성해 주십시오.
이 추천서를 사실에 입각하여 작성하였음을 서약하며, 위와 같이 추천합니다. 20 년 월 일 성명 (서명 또는 인) 전남인재평생교육진흥원장 귀하

<별지 제7호>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전라남도

2. 이용사무(이용목적) : 전라남도 인재육성 장학생 선발

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	건강․장기요양 보험료납부확인서 (지역가입자)	6	차상위본인부담경감 대상자 확인서
2	건강․장기요양 보험료 납부확인서 (지역가입자-연말정산용)	7	한부모가족증명서
3	건강․장기요양 보험료 납부확인서 (직장가입자)	8	주민등록등․초본
4	건강보험 자격확인서	9
5	국민기초생활수급자증명서	10

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

구 분	주민등록번호	연 락 처
지원자 본인
지원자 부
지원자 모

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

대상자   부             성    명 :            (서명 또는 인)

대상자   모             성    명 :            (서명 또는 인)