【서식 1】

2025 유기농 생태마을 유튜브 크리에이터 활동 참가신청서

접수번호		접수일자	2025. .

작 품 명			주 요 촬영장소
촬영기간	25 . . ～ 25 . .		작품길이	분 초
출 품 자 성 명	(대표)		출 품 자 생년월일
주 소	(대표자)
휴 대 폰			E-mail
기획의도 (작품설명)	작품에 담긴 주제 및 주요 메시지 줄거리 등 주요 내용 등
본인 계정 유튜브 채널	채 널 명	구독자 수(명)			채널 설명
제 출 서 류	①참가신청서 1부 ②개인정보 이용동의서 등(서식 2 ∼ 4) 각 1부 ③응모영상 파일 1부 ④본인 계정 유튜브에 영상 링크(담당자 별도 확인)

※ 본 참가신청서로 공모전의 출품 제한 및 유의사항에 동의한 것으로 간주합니다.

2025.    .     .

출품자(대표) :              (인)

전라남도지사 귀하

【서식 2】

참 가 서 약 서

본인은 전라남도가 주최하는 「2025 유기농 생태마을 유튜브 크리에이터 활동 지원사업」 에 작품을 출품하면서 다음과 같이 서약합니다.

○ 지원사업 출품작은 타 공모전 등에 출품하지 않은 본인의 순수 창작물이며, 사업 참가자 본인(팀)은 출품작의 저작권을 소유하고 있고 제출된 서류의 모든 내용은 사실임을 확인함

○ 출품작과 관련된 문제(저작권과 관련된 모든 내용 포함)가 발생할 경우, 모든 민·형사상의 법적책임과 도의적 책임은 본인에게 있으며, 그에 따른 책임을 지기로 함

○ 선정작에 대한 법적권리는 전라남도와 선정자가 공동으로 소유하며, 선정작은 전라남도 홍보에 활용될 수 있고, 2차적 저작물로 가공하여 복제·배포될 수 있으며, 유관기관 등에도 공익적 목적으로 제공될 수 있음

○ 선정작에 대해서는 도 홈페이지 등에 선정작 및 선정작의 제목·내용/수상자 및 활동비 등의 내용/선정작의 활용계획 등을 공개하는 것에 이의가 없음

○ 심사기준과 방법에 이의가 없으며 심사 결과에 대하여 아무런 이의를 제기하지 않음

○ 유의사항 등 선정기준에 전적으로 동의하며 전라남도에 제출하는 모든 자료는 반환되지 않아도 이의가 없음

○ 만약, 시상 후라도 전라남도의 사업 기준과 본 서약서 내용을 준수하지 않은 것이 판명 되는 경우에는, 활동비(시상금)이 취소되고 환수됨을 확인함

2025년     월     일

신청자(대표자) :                 (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

【서식 3】

개인정보 제공 및 수집·이용 동의서

※ 팀 참가시 개인별 1매씩 작성

동의자

성명

생년월일(성별)

(남/여)

주소

연락전화

E-mail

제공·수집·이용 목적

사업 참여 관련 접수, 심사 및 선정, 시상 등을 위한 개인적 인적사항 수집

참가자 및 선정작 안내

선정작에 한해 전라남도 홍보 등을 위한 공공의 목적으로 활용

제공·수집 항목

성명, 성별, 생년월일, 주소, 이메일, 연락전화, 보호자(법정대리인)의  성명 및 연락처

보유 및 이용기간

「2025 유기농 생태마을 유튜브 크리에이터 활동 지원사업 」 출품작 심사 및 선정, 선정작 발표로부터 1년까지

개인정보 제공 및 수집·동의 거부권리

참가자는 본 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나 공모전  접수 및 심사과정에 필요한 정보이므로 거부 시 공모전 참가가 제한됩니다.

[법정대리인 동의서] *참가자가 미성년자(만 14세 미만)인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에   동의합니다.

2025년    월    일

제출자 :               (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하

【서식 4】

초상권 사용 동의서

출 품 자
성 명					연 락 처
촬영장소					촬영일자
작 품 명
초상권자: 사진 및 영상에 있는 사람들 모두 서명(미성년자인 경우 법정대리인 내용 및 서명 포함 기재)
<촬영한 저작물에 대하여 본인의 초상권을 출품자가 사용하는 것에 동의합니다>
성명(서명/인)		생년월일	성별	연락처		법정대리인
						성명(서명/인)		연락처	관계
(서명/인)						(서명/인)
(서명/인)						(서명/인)
(서명/인)						(서명/인)
(서명/인)						(서명/인)
(서명/인)						(서명/인)
개인정보 수집동의 안내
[수집/이용항목] (필수항목) 이름, 생년월일 및 성별, 연락처, 법정대리인의 성명 및 연락처 [수집/이용 목적] 정보주체(초상권자)의 초상권 사용 동의 사실 확인 목적으로 이용되며, 수집한 개인 정보는 본 수집·이용 목적 외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다. [이용 및 보유기간] 수집된 개인정보는 「전남 유기농 생태마을 유튜브 크리에이터 활동 지원 사업」 서류 보관기간까지 보관하며, 해당 기간이 경과한 경우 즉시 파기합니다. 다만, 해당 사진 및 영상이 수상작품으로 선정된 경우 초상권 및 저작권 등 권리를 위해 저작재산권의 존속기간 동안 보관합니다. [동의거부 권리] 정보주체(초상권자)는 개인정보 수집에 동의를 거부할 수 있으며, 정보주체(초상권자)가 필수 작성사항 기재 및 초상권 사용 동의서에 서명을 거부하는 경우, 출품자는 수상이 불가함을 알려드립니다. □ 동의 □ 동의하지 않음

해당 사진 및 영상의 초상권을 출품자에게 사용을 허가하도록 동의 받았으며, 출품자의 작품은 제3자의 초상권 및 기타 제반권리를 침해하지 않았음을 증명합니다.

2025년    월    일

출품자 :                 (서명 또는 인)

전라남도지사 귀하