[별지 제1호서식]<2023. 7. 14.>

(앞쪽)
장성군 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드(재)발급 신청서
						처리기간 : 즉시
신청구분		□ 신규 □ 재발급	재발급 사 유		□ 분실 □ 훼손 □ 기타
지원 대상자 (청소년)	성 명		생년월일
			성 별		(남 □, 여 □)
	주 소		전화번호		자 택: 휴대전화:010-
신청인	성 명		생년월일
			성 별		(남 □, 여 □)
	주 소		전화번호
	관 계	□ 본인 □ 법정대리인 : 부[ ] 모[ ] 그 외[ ]
	※ 1. 지원 대상자인 청소년이 신청할 경우 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있음 2.「국민기초생활 보장법」에 따른 급여 수급자는 생계비 변동 또는 수급자격이 탈락 될 수 있음
「장성군 청소년 꿈키움 바우처 지원 조례」 제5조제1항에 따라 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드의 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
보호자 동의란	성 명			생년월일
				성 별	(남 □, 여 □)
	주 소			전화번호	자 택: 휴대전화:
	보호자 성명 (서명 또는 인)
비 고							수수료 없 음
장 성 군 수 귀하

(뒤쪽)

신청인 제출서류

1. 청소년증, 주민등록증 등 지원 대상임을 확인할 수 있는 자료

2. 신청인의 신분증 사본(신분증 원본의 제시로 대신 할 수 있음)

※ 지원 대상자가 소속된 복지시설의 장이 신청하는 경우 사업자등록증 사본

3. 주민등록등본 1부.

4. 법정대리인임을 증명 할 수 있는 서류(필요시) : 가족관계증명서, 기본증명서 등

5. 청소년 바우처 카드 (훼손에 따른 재발급의 경우 반납합니다.)

6. 별지 제2호서식에 따른 위임장 1부.(해당자에 한합니다.)

※「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 동의 시 3호, 4호 서류 생략

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본인은「개인정보 보호법」 제15조제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라

다음의 정보를 수집ㆍ이용 및 제공하는 것에 동의합니다.

① 개인정보의 수집·이용·제공 목적: 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 발급ㆍ관리

② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

③ 개인정보의 보유 및 이용기간: 사업 종료일부터 5년(회계서류 보존)

④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·이용ㆍ제공을 거부할 수 있습니다.

다만, 거부할 경우 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급에 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함      □ 동의하지 않음

신청인

(서명 또는 인)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을  통하여   담당공무원이 지원대상 청소년의 주민등록자료, 법정대리인 등을 확인하는 것에 동의합니다.

* 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

※「전자정부법 시행령」 제90조제4항에 따른 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법 시행령」 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정 정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우에 기재하여 주십시오.(동의한 경우 필요 시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

신청인

(서명 또는 인)

유 의 사 항

1. 청소년 꿈키움 바우처 카드의 발급 신청은 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인이 하여야 하며, 청소년이

신청할 경우 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

2. 청소년 꿈키움 바우처카드는 지정된 장소에서만 사용할 수 있습니다.

3. 청소년 꿈키움 바우처카드의 사용기간은 발급 연도의 12월 20일까지이며, 남은 포인트는 자동 반납되고 환불 또는 이월되지 않습니다.

4. 청소년 꿈키움 바우처카드는 서명란에 지원 대상자인 청소년의 성명을 기입한 후 사용하여야 하며, 타인에게 양도, 대여 또는 판매 시 해당 카드의 사용이 중지되거나 향후 발급이 제한될 수 있습니다.

5. 지원 대상자인 청소년 또는 법정대리인 여부를 확인하기 위해 발급기관은 필요한 질문을 할 수 있습니다.

6.「국민기초생활 보장법」에 따른 급여 수급자는 생계비 변동 또는 수급 자격이 탈락될 수 있습니다.

[별지 제2호서식]<2023. 7. 14.>

장성군 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 (재)발급 신청 위임장
지원대상자 (청소년)	성명 :	생년월일 : (남 □, 여 □)
수임자	성명 :	생년월일 : (남 □, 여 □)
	주소 :	위임자와의 관계 :
	전화번호 :	휴대전화번호 :010-
위임자 (법정대리인 또는 시설대표자)	성명 :	생년월일 : (남 □, 여 □)
	주소 :
	전화번호 :	휴대전화번호 :010-
「장성군 청소년 꿈키움 바우처 지원 조례」 제5조제1항제3호에 따라 위와 같이 장성군 청소년 꿈키움 바우처 지원 및 카드 (재)발급 신청을 위임합니다.
년 월 일 위임자 (서명 또는 인)
장 성 군 수 귀하