[서식 1]

코로나19 예술인 긴급 복지 지원 신청서
신 청 대상자	성 명		생년월일				성별	□남 □여
	주 소
	전화번호				E-mail
예술활동 증명현황	발급번호/분야
	증명일자	. . .
	만료일자	. . .
□ 제출서류(필수) ① 코로나19 예술인 긴급 복지 지원 신청서(서식1) ② 개인정보 수집 및 이용 동의서(서식2) ③ 예술활동증명 확인서(한국예술인복지재단「예술인경력정보시스템」발급) ④ 건강보험자격득실확인서 ⑤ 건강보험료 납부 확인서(건강보험 직장가입자만 해당) ⑥ 건강보험료 자격확인(통보)서(건강보험 직장가입자만 해당) * 직장가입자는 ⑤,⑥ 모두 제출해야 인정됨. ⑦ 주민등록초본(신청일 기준 14일 이내 발급 및 주소 변동 이력 포함) ⑧ 통장사본(본인 명의)
□ 신청제외 대상 ① 2021. 6. 15. 이후에 주민등록상 주소지를 전라남도로 이전하는 경우 ② 공고 시작일(9. 16.)까지 예술활동증명이 미완료 또는 유효기간 만료된 예술인 ③ 건강보험 직장 가입자(본인) 중위소득 120%초과 및 국공립 문화예술기관 소속 예술인 * 국공립 문화예술기관 소속 예술인 중 중위소득이 120%내라도 지원 제외

□ 기재 내용은 모두 사실임을 확인하며 전라남도 예술인 긴급 복지 지원을 신청합니다.

□ 신청서를 허위나 거짓으로 기재하여 지원금을 받았을 때에는 향후 관계 규정에 의해 환수 및 처벌받을 수 있음을 확인합니다.

2021년       월       일

신청자 :                 (서명)

시장 군수 귀하

[서식 2]

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ ｢전라남도 예술인 긴급 복지 지원급｣ 지원사업의 대상자 선정을 목적으로 개인정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 계좌번호, E메일	｢전라남도 예술인 긴급복지 지원금｣ 지원사업 대상자 선정을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있고 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호 주민등록초본	｢전라남도 예술인 긴급복지 지원금｣ 지원사업 대상자 선정을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있고 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예,   아니오)

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 긴급고용지원비 등 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 대상자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

시장 군수 귀하