[별첨 1] 참가신청서

퍼실리테이터 전문가 양성과정 참가신청서

성 명			생년월일
구 분	□ 전라남도 주민		□ 전라남도 생활권 (직장인, 대학생, 창업자, 마을활동가, 공익활동가 등 )
내 용	지역명 : _(예시)나주시___ (주민등록등본) *주민등록번호, 기타 개인정보 삭제후 제출		직장	직장명(지역)
			대학	대학명(지역)
			창업	창업한 업체 및 상호명(지역)
			기타	프리랜서명(지역)
연 락 처			이메일
교육 분야 수료 경험		□ 유 □ 무
교육 분야 관련 주요 경력 및 교육 수료 경력 (퍼실리테이터, 디자인씽킹 등)		- 퍼실리테이터 양성과정((주)더조아진, 2020.3)
리빙랩, 사회혁신 활동 경험		□ 유 □ 무
관련 활동 참여 경력 (디자인씽킹 및 리빙랩, 마을활동가, 공익활동가, 사회혁신 프로젝트 참가 경험 등)		- 광양시 마을활동가(기관, 날짜)
2020년 월 일 신 청 자 : (서 명)

[별첨 2] 자기소개서

퍼실리테이터 전문가 양성과정 자기소개서

지원 동기
퍼실리테이터 교육에 임하는 자세 및 참여의지
수료 후 활용 방법 및 향후 계획
본 교육에서 희망하는 점
2020년 월 일 신 청 자 : (서 명)

[별첨 3] 전라남도 생활권 확인서

전라남도 생활권 확인서

위 사람은 아래와 같이 전라남도에서 생활하고 활동하고 있으며

퍼실리테이터 전문가 양성과정 교육 참가자 모집 대상에

적합함을 확인합니다.

- 아    래 -

1) 활 동 명 :

2) 일    자 :

3) 장    소 :

2020년    월    일

확 인 자

- 소  속 :

- 성  명 :               (서 명)

[별첨 4] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

SOS랩 구축 및 SW서비스 개발 사업 참여 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정·관리, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)등에 활용

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 경력사항, 참여기간, 계좌번호 등

□ 보유ㆍ이용 기간/근거 : 전산망에서 수집 및 계속 관리/개인정보 주체자의 이용 동의

2. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 사항

SOS랩 구축 및 SW서비스 개발 사업 참여 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 전남정보문화산업진흥원, 과학기술정보통신부, 정보통신산업진흥원, 전라남도(22개 시군구 포함) 등 업무관련 기관

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 업무공유를 위한 자료 제공(SOS랩 구축 및 SW서비스 개발 사업 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원 사업의 적절한 대상자 선정과 관리, 설문조사, 기타 본사업과 관련 사항 등)

□ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 경력사항, 참여기간, 계좌번호,

□ 제공 기간/근거 : 전산망에서 수집 및 계속 관리/개인정보 주체자의 이용 동의

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

SOS랩 구축 및 SW서비스 개발 사업 참여신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정·관리, 본인확인, 개인별 참여이력 관리 및 취업지원, 직업정보제공 등에 활용

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 연락처, 생년월일

□ 보유ㆍ이용 기간/근거 : 전산망에서 수집 및 계속 관리/개인정보 주체자의 이용 동의

※ 귀하는 각 항목의 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의시 해당사업에 참여할 수 없습니다.

2020년   월   일

성   명 :	(서명 또는 인)

(재)전남정보문화산업진흥원장 귀하