[별지 제1호서식]

장성사랑상품권 가맹점(임시가맹점)지정 신청서

신청인

상     호

업 종 및  취 급 품 목

대 표 자

생 년 월 일

성       별

( 남,  여 )

사 업 자

등록번호

전화번호 :

(휴대폰 :                     )

사 업 소 소 재 지

주     소

「장성사랑상품권 관리 및 운영 조례」제6조제1항 및 제2항에 따라 장성사랑상품권 가맹점(임시가맹점)을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」등 관련법령에 따라 장성사랑상품권의 가맹점 지정 및 환전거래 시 필요한 개인정보에 대하여 수집 및 이용하는 데에 동의함.

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

장성군수 귀하

구비서류

1. 사업자 등록증 사본 1부.

2. 통장 사본 1부