2016 황룡강 옐로우시티 자전거 퍼레이드 참가 신청서

성 명							소 속
성 별	남 □ 여 □						자전거 대여 여부
생년월일							연락처
주 소
이메일				옷사이즈				남 90□, 95□, 100□, 105□, 110□, (기타 ) 여 85□, 90□, 95□, 100□, (기타 )
입금자명						입금자연락처
반드시 신청자 이름 (단체는 대표자) 으로 입금해 주시기 바랍니다.									참가비입금계좌 농협 351-0849-0555-43 참가비 7,000원 – 장성군체육사랑위원회 ※ 옐로우시티 셔츠, 도시락 제공
상기 서약자 본인 및 보호자는 2016 옐로우시티 황룡강 명품 자전거 투어에 참가함에 있어 경기 규칙을 준수하고 경기 중 발생할 수 있는 (기본보험가입) 상해나 장비 파손, 분실 등 재산상 피해에 대하여 본인의 책임으로 처리할 것 을 서약하며 본 자전거 투어에 참가를 신청합니다. * 만 18세 미만의 경우 위 동의서의 제반사항을 확인하고 이에 동의합니다. 2016년 월 일 서약자 (인) 법정대리인 동의인 (인) 장성군 체육사랑 위원회 귀중

이메일 k8m4@naver.com

팩스번호 061)393-7670

문의처 061)392-7332,  010-8605-7995,  010-4615-5434