■ 행정사법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014.11.19>
행정사 자격증 발급 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. ※ ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	15일
신청인	성 명	주민등록번호
주 소	행정사 종류 (외국어: )
시험 합격연도 년 제 회 행정사 자격시험	응시지역 및 응시번호
시험 면제 여부	□ 일부 면제 - ［ ］제1차시험 면제, ［ ］제1차시험 전부와 제2차시험 일부 면제 □ 전부 면제 - ［ ］공무원경력자, ［ ］외국어전공경력자
그 밖의 사항 (법률 제10441호 행정사법 전부개정법률 시행 전 행정사업 신고［ ］, 등록［ ］, 허가［ ］) - 영업소 주소: - 행정사업신고필증 발급일 및 발급기관: (날짜) (기관)
「행정사법 시행령」 제18조제1항 및 대통령령 제23325호 행정사법 시행령 전부개정령 부칙 제2조, 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 행정사 자격증 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
행정자치부장관	귀하
첨부서류	1. 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 장애인등록증 중 어느 하나만 해당합니다) 사본 1부 2. 사진(신청일 전 3개월 이내에 모자를 쓰지 않은 상태에서 배경 없이 찍은 상반신 사진으로서 가로 3㎝, 세로 4㎝인 것을 말합니다) 2장	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	자격증 발급
신청인			처 리 기 관 (행정자치부 주민과)			처 리 기 관 (행정자치부 주민과)			처 리 기 관 (행정자치부 주민과)			처 리 기 관 (행정자치부 주민과)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))