센터명	장성군건강가정	관리번호
※ 서비스 제공기관 담당자 기재란

아이돌보미 근로 신청서

이 름				여( ) 남( )		최종학력 ( )			칼 라 사 진 (3.5× 4.5cm)
주민등록번호
자택번호	*(자택) *(휴대폰) *(비상연락처) *(이메일) *표시는 필수 작성
거 주 지 주 소									□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다
활동수당 수령계좌	① 은행명 : ② 계좌번호 : ③ 예금주: :
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	① 저소득층(최저생계비 150%이하) ② 6개월 이상 장기실업자 ③ 여성가장 ④ 고령자(만 55세 이상) ⑤ 장애인 ⑥ 북한이탈주민 ⑦ 결혼이주자 ⑧ 해당사항없음
가 족 구 성 원		이름			관계		연령	연락처	자격증 소지(해당자만)
									보육교사 자격증 ( ) 간호사 자격증 ( ) 유치원정교사 자격증 ( ) 장애아관련 자격증 ( ) 초등학교 정교사（ ） 기타( )
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가족의 월 소득수준	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 200만원 이하(기초수급자, 차상위계층 제외) □ 201만원~300만원 이하 □ 301만원~400만원 이하 □ 400만원 이상
활동경험 이력사항	기 간		활 동 사 항
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
결격여부 확 인	○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자․금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약․대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간중에 있는 자, 돌보미 활동 중지 중이거나, 자격취소 된 자
활동가능지역
활동가능시간	□ 정기적 < 요일 시 ~ 시 (총 시간) > □ 언제든지
활동희망장소	□①이용자 가정 □②돌보미 가정 □③육아정보나눔터 □④ 모두 가능
활동참여경로	□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( )
아이돌보미에 대한 기타사항
아이돌보미 지원동기(특기/강점 등)
서류 : 이력서1부/ 자기소개서1부/ 주민등록등본 1부/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) 건강진단서 1부(B형간염 등 전염성질환포함, 면접 통과 후 제출)
위와 같이 아이돌보미 근로 신청서를 제출합니다. 신청일 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

센터명	장성군건강가정	관리번호
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자 기 소 개 서

이   름

생년월일

아이돌보미를 어떻게 생각하시나요?

(간략히)

아이돌보미

지원동기

성격 장․단점

장점:

단점:

봉사활동 및 경력사항

(해당자만)

돌보미로서 계획 및 포부

컴퓨터활용

능력

(해당하는 란에

○표시하세요)

구분	가능	불가능
인터넷 활용
문서작성

이름:              (서명)

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	아이돌보미 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서 (돌보미)

1) 수집･이용 목적

(1) 돌보미의 개인식별 및 활동에 따른 이력관리

2) 수집항목

(1) 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일, 자격 및 이력사항, 최종학력, 신분증번호

(2) 가족정보(가족관계, 성명, 생년월일, 동거여부), 소득수준, 계좌번호

(3) 아이돌봄 활동이력

3) 보유･이용기간

(1) 문서관리: 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

(2) 통합업무관리시스템 관리 : 준영구

4) 동의거부권리

위 개인정보 수집･이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 아이돌보미 활동에 불이익이 있을 수 있습니다.

본인은 ｢개인정보 수집･이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 아이돌보미 활동을 위해 위의 개인정보를 수집･이용 하는 것에 동의합니다.

20     년      월      일

이름:              (서명)

장성군건강가정지원센터장  귀하

	사 진			이 력 서
				성 명			□			주 민 등 록 번 호
				생년월일	19 년 월 일생 (만 세)
	주 소								자택전화
									휴대전화
									E-mail
	호 적 관 계			호주와의 관계				호 주 성 명
	년 월 일			학 력 및 경 력 사 항							발 령 청