『행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성』지원신청서

기업명					대표자명
주생산품 (구체적으로 기재)					주 업 종
					설 립 일
					홈페이지
소 재 지		본 사
		공 장
사업자등록번호					자 본 금	백만원
법인등록번호
2014년 매출액		백만원 (수출액 : $)			2015년 매출액(예상)	백만원 (수출액 $)
2015년 종업원수		명			2016년 종업원수	(예상) 명
업무 담당자		직 위 : 성 명 : 휴대폰 :
		전 화 : FAX : e-Mail :
지원분야 (패키지A~C 中 택 1)				신청금액 (천원)
패키지 A + 공통 비R&D 지원				천원
패키지 B + 공통 비R&D 지원				천원
패키지 C + 공통 비R&D 지원				천원
합계	○개 사업			천원
상기와 같이『행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성』지원을 신청합니다. 2015년 월 일 기 업 명 : 대 표 자 : (인) 남부대학교 산학협력단 웰니스 CoBe 사업단 총괄책임자 귀하

<첨부자료>

첨부  1. 개발지원 계획서 8부(원본1부, 사본7부)

2. 사업자등록증 사본, 법인등기부 등본(개인사업자일 경우 인감증명서) 각 1부.

3. 최근 2개년 재무제표(2013~2014년) 각 1부.

4. 신청 사업분야에 대한 근거자료 각 1부(필요시).

5. 관련분야 견적서 1부 및 비교견적서 2부(해당시).

6. 개인정보 동의서 1부.

7. GPS 시스템 기업현황조사서 입력확인증 1부.  끝.

[양식 1]

개발지원 계획서

1. 기술(부품) 개요

개발제품 명칭
개발제품 용도 및 기능
개발 적용 제품
납품처
수 량
기 타

2. 기술개발 내용

※ 작성시 유의사항 : 공고문에 제시된 패키지A~C 및 공통 비 R&D 지원 희망 항목에 맞춰서 아래의 내용을 기술 할 것.

2-1). 시제품 제작

가. 목적 및 필요성

나. R&D ․ 비R&D 기술개발 요구 내용

다. 개발예정제품 (이미지, 도면 등)

라. 개발 방향 및 전략

마. 시장현황

2-2). 디자인 개발

가. 목적 및 필요성

나. R&D ․ 비R&D 기술개발 요구 내용

다. 개발예정제품 (이미지, 도면 등)

라. 개발 방향 및 전략

마. 시장현황

2-3). 국내외 마케팅

가. 목적 및 필요성

나. R&D ․ 비R&D 기술개발 요구 내용

다. 개발예정제품 (이미지, 도면 등)

라. 개발 방향 및 전략

마. 시장현황

.

.

.

.

지원 희망 분야별로 위의 양식 가~마 항목에 따라서 추가 작성 할 것.

3. 년도별 추진일정 및 내용

가. 1차년도 추진일정 및 내용

연번	추 진 내 용	추진일정		기간 [월]	투입인원 [명]
		시작일	종료일
		YYYY.MM.DD	YYYY.MM.DD
		YYYY.MM.DD	YYYY.MM.DD
	...	...	...	...	...
		총소요기간		개월

나. 2차년도 추진일정 및 내용

연번	추 진 내 용	추진일정		기간 [월]	투입인원 [명]
		시작일	종료일
		YYYY.MM.DD	YYYY.MM.DD
		YYYY.MM.DD	YYYY.MM.DD
	...	...	...	...	...
		총소요기간		개월

3-1. 참여인력 현황

○ 학위별 현황

총 원	박사	석사	학사	기술기능
명	명	명	명	명

○ 연구원 현황                                      (인원과다 시 주요인원 5명 이내로 작성)

성 명	직 위	전공 및 학위				동일/동종 분야 근무년수	관련 자격증 보유현황
		학교	취득 년도	전공	학위

3-2. 연구기자재 및 시설 보유현황

(고가장비/시설순으로 10개 내외로 작성)

기자재 및 시설명	구입연도	규 격	구입가격 (백만원)	수 량	용 도	비 고

4. 수혜기업현황

1) 경영현황

년 도	매 출 액 (백만원)	수 출 액 (백만원)	영업이익 (백만원)		부채비율(%)			기술개발투자액 (백만원)
2014
2013
주요 생산품목(2품목)		1)			2)
현재 인원현황 (명)	임 원	기술직 (연구직포함)	사무직		기능직		기 타		계
최근 6개월내 고용실적		명	향후 6개월내 고용계획						명
기업부설연구소 또는 연구개발전담부서명 *산업기술진흥협회 등록기준		無 ( ), 有 (부서명: , 전담인원: 명)
인증, 규격 사항 (산업재산권포함)	인증, 규격명, 산업재산권 등			획득일자		해 당 품 목

2) 유사사업 지원경험

번호	프로그램명	과 제 명	총개발시작일자	총사업비 (백만원)	비 고
	시행부처/기관		총개발종료일자
			YYYY.MM.DD
			YYYY.MM.DD
			YYYY.MM.DD
			YYYY.MM.DD
			YYYY.MM.DD
			YYYY.MM.DD

5. 소요 사업비

(단위 : 천원)

비목	세부내역 산출 (품명, 규격, 수량, 단가 등 상세하게 기술할 것)	금액
재료비
시제품 개발비
시험분석비
인증비
마케팅 홍보비
...	...	...
합계

※ 과제선정시 과다산정된 내용은 조정될 예정이므로 적정금액으로 산출 요망.

※ 필요시 비목별 칸을 추가하여 작성하기 바람

6. 기대효과

가. 정량 및 직접적 효과 (해당되는 항목에 대해서 최대한 작성할 것)

구분	개발지원 前	개발지원 後	증감
업체 전체 매출	백만원	백만원	백만원
지원아이템 관련 매출	백만원	백만원	백만원
업체 전체 고용	명	명	명
지원아이템 관련 고용	명	명	명
생산성	%	%	%
원가절감	%	%	%
불량률	%	%	%
납기단축	일	일	일
단위원가	원/Kg	원/Kg	원/Kg
기타( )

나. 정성 및 간접적 효과

-

-

-

※ 본 사업 추진을 통한 지역전략산업의 직․간접적인 파급효과를 자유롭게 기술

[양식 2]

「행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성」

개인(기업)정보 수집․이용․제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

웰니스 CoBe 사업단은 2015년 기업지원사업(패키지A~C 및 공통 비R&D 지원)의  운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성사업에 참여하는 주관기관 남부대학교 산학협력단 및 참여기관 (재)전남 나노바이오연구센터, (재)광주테크노파크 담당부서

<개인정보의 수집 · 이용 목적>

① 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 신용 조회, 기타사전지원제외 대상 여부의 확인

② 신청지원사업 선정, 보고서 제출 등 지원사업의 선정･평가 및 관리

③ 「행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성사업」 신청시 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가, 협약 체결, 사업수행, 협약 종료 후 사후관리 등 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리

<수집 및 이용하는 개인정보의 항목>

성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 주소,  이메일,  학력 및 경력사항, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호, 사업장주소, 실무담당자 인적사항, 기업 재무제표(최근2개년), 기업 인감증명서  등

<개인정보의 보유 및 이용기간>

사업 신청일로부터 당해연도 협약 종료일 이후 5년까지

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 「행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성사업」기업지원사업의 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

「행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성사업」기업지원사업을 위한 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(성명, 생년월일 등)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

「행복창출을 위한 웰니스 CoBe 전통산업육성사업」기업지원사업을 효율적으로 운영하기 위해 웰니스 CoBe 사업단이 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사후관리 등을 아래의 내용에 따라 관련 ‘통합관리시스템’ 사이트에 등록(예정)하게 됩니다.

<개인정보를 제공받는 자>

- 웰니스 CoBe 사업단(남부대학교 산학협력단, (재)전남 나노바이오연구센터, (재)광주테크노파크)

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적>

- 웰니스 CoBe 사업단(남부대학교 산학협력단, (재)전남 나노바이오연구센터, (재)광주테크노파크) : 신청자격 및 중복지원 검토, 선정평가, 협약체결, 사업 지원 등 사업 전반의 운영

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 중복지원 검토

<개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간>

- 웰니스 CoBe 사업단(남부대학교 산학협력단, (재)전남 나노바이오연구센터, (재)광주테크노파크) : 신청일로부터 당해연도 협약 종료일 이후 5년까지

- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료 시까지

2015년   월   일

성 명	생 년 월 일	날 인
		(인)

남부대학교 산학협력단

웰니스 CoBe 사업단 총괄책임자 귀하