〈별지 제1호 서식〉

장성군 공동브랜드 포장재 사용신청서
신청인		단체명				참여농가수
		대표자				생년월일
		주 소
생 산 판 매 계 획		품목(품종)				재배면적			ha
		생산기간	~			출하기간			~
		소 재 지				참여농가수			호
		10a당 수량	kg			생산계획량			톤
상 표 사 용 디자인 계 획		품 목	신 청 농가 수	출하량 (톤)	포장단위		제작단가	포장사용매 수		사용기간	주출하처
신청내용		장성군 농특산물 공동브랜드(드림빌) 포장재 제작 및 사용
장성군 농특산물 공동브랜드 조례 제8조에 따라 장성군 농특산물 공동브랜드 포장재를 사용코자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 대표 (서명 또는 인) 장 성 군 수 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 - 농특산물일 경우 : 【별지 제1-1호 서식】 - 가공품 및 기타의 경우 : 【별지 제1-2호 서식】 2. 공동브랜드등록 사용에 관한 이행각서 : 【별지 제1-3호 서식】 3. 장성군 농․특산물 공동브랜드 사용신청 농가별 내역 : 【 별지 제2호서식】 4. 신청품목의, 전년도(2016년도) 매출액 증빙 서류

〈별지 제1-1호 서식〉

Ⅰ. 농․특산물의 경우

❏ 출하방법 -

1. 품질관리방법

∙ 규격결정 : 공동, 개별, 기타(     )

∙ 품질결정 : 공동, 개별, 기타(     )

∙ 선별작업 : 선별기소유, 공동, 개별, 기타(     )

∙ 포장작업 : 포장센터 등 활용, 공동, 개별, 기타(     )

∙ 수송방법 : 저온차량보유, 공동, 개별, 기타(     )

∙ 저장방법 : 저온저장고, 일반창고, 개별보관

2. 관리책임자 지정내역

관 리 책 임 자				취급품목	출 하 량
구 분	주 소	성 명	생년월일

❏ 생산출하 여건 개요서

1. 일반여건

생산자조직명		대 표 자
사업장주소
조직결성일자		조직원수	명

2. 생산여건

〈전년도 출하실적〉

품 목			재배면적		ha		생산량		톤
출하실적(계)		공동출하		친환경인증		GAP (이력추적관리포함)		일반출하
톤		톤		톤		톤		톤

3. 출하방법별 계획량

∙ 선별․포장방법

품 목	농가별포장	공동작업장에서 선별포장	선과(별)장 이용
	톤	톤	톤

∙ 수송방법별

품 목	농 가 별 수 송	조직공동 수송	농협계통 수송
	톤	톤	톤

❏ 기  타

1. 2014년부터 농산물 소포장재 사업비 지원받은 실적 (실적이 있는 경우)

지원년도	품 목	사업량(매)	사업비(원)	비 고
계
2014년
2015년
2016년

2. 2016년도 지원받은 포장재 출하 실적 (실적이 있는 경우)

지원년도	지원량(매)	출하량(매)	출하처	비 고
2016년

3. 기타 특기사항

-

〈별지 제1-2호 서식〉

Ⅱ. 가공품의 경우

❏ 생산출하 여건 개요서

1. 일반여건

생산자조직명		대 표 자
사업장주소
조직결성일자		조직원수	명

❏ 생산출하 여건 개요서

1. 일반여건

생산자조직명		대 표 자
사업장주소
조직결성일자		조직원수	명

2. 생산여건

〈전년도 출하실적〉

품 목			재배면적		ha		생산량		톤
출하실적(계)		공동출하		친환경인증		GAP (이력추적관리포함)		일반출하
톤		톤		톤		톤		톤

3. 출하계획

품 목	생산량	출 하 량(톤)				주출하처	출하 시기
		계	납품판매	직거래	쇼핑몰등
	톤

4. 수송방법

품 목	자가차량 수송	임차차량 수송	택배 등
	톤	톤	톤

❏ 기  타

1. 2014년부터 농산물 소포장재 사업비 지원받은 실적 (실적이 있는 경우)

지원년도	품 목	사업량(매)	사업비(원)	비 고
계
2014년
2015년
2016년

2. 2016년도 지원받은 포장재 출하 실적 (실적이 있는 경우)

지원년도	지원량(매)	출하량(매)	출하처	비 고
2016년

3. 기타 특이사항

-

〈별지 제1-3호 서식〉

공동브랜드 사용에 관한 이행각서

￭ 생산자단체명 :               (연락처 :              )

￭ 대        표 :

￭ 생 년 월 일 :

￭ 주        소 :

￭ 사용하고자 하는 상품(품목명) :

상기 본인은 장성군 농특산물 공동브랜드를 사용함에 있어 지정품목에 대한 품질과 유통에 대하여 선량한 관리자로서의 의무와 책임을 다하겠으며 구매자가 반품․교환 등을 요구할 경우에는 즉시 필요한 조치를 다하겠습니다.

또한 제품과 관련하여 발생된 손해 배상과 공동브랜드 사용, 사용중지 및 정지, 취소로 인한 손실에 대하여 일체 책임과 행정처분도 감수할 것을 서약합니다.

2017.     .      .

서 약 자   성 명               (인)

장  성  군  수 귀하

〈별지 제2호 서식〉

장성군 공동브랜드 사용신청 농가별 내역

￭ 신 청 자

․ 단체명 :

․ 대표자 :

품목명	조직원 현황		생산량 (톤)	출하량 (톤)	포장 단위	포장재 소요량	사용기간
	주 소	성 명

* 농가별, 규격별 포장재 소요량 명시하여 기재

〈별지 제3호 서식〉

공동브랜드(드림빌) 사용신청서
신청인	단 체 명			조직원수
	대 표 자			사업자등록번호 (생년월일)
생산판매계획	주 소			전화번호
	품목(품종)			생산기간		～
	출하기간	～		경영규모		(㎥, ha)
	생산계획량	톤		출하계획량		톤
	선별장, 포장 (공장,사업장) 소 재 지
상용원료		주 원 료			부 원 료
(가공품에한함)		주생산지역
장성군 농․특산물 공동브랜드 사용에 관한 조례 제5조에 따라 장성군 공동브랜드를 사용하고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 대표 (서명또는인) ( 경유 ) 읍․면장(인) 장 성 군 수 귀하

2017년도 농산물 공동브랜드 포장재 지원사업

사업 적정성 검토서

1. 생산자단체명 :

2, 기본요건

해 당 사 항	점 수	비 고
① 관내 주소 또는 주 사무소를 둔 생산자단체 여부(30점) - 개인농가 지원 불가

3. 우선순위

해 당 사 항	점 수	비 고
① 소용량 일수록 - 3kg 이하(10점) / 3~4kg 이하(5점) / 4~5kg 이하(3점) ※ 생산자단체별 포장재 종류가 여러 가지일 경우, 평균으로 계산.
② 친환경(무농약/유기) 및 GAP 인증 획득시 - 10,000㎡이상(13점) /8,000㎡이상 (10점) 5,000㎡ 이상(6점) / 3,000㎡이상(4점)
③ 신청품목에 한하여, 2016년도 매출액 (※ 농협, 공판장, 도매시장 등 기관·업체 등에서 발행한 것만 인정) - 500~1,000천원(2점) / 1,000~3,000천원(3점) 3,000~5,000천원(4점) / 5,000~7,000천원(6점) 7,000~9,000천원(8점) / 9,000천원 이상(10점)
④ 2014년~2016년 보조금 수혜내역 (※ 농가 또는 법인, 배우자 내역 포함) - 3,000천원 이하(15점) / 3,000이상~4,000천원 이하(13점) 4,000이상~5,000천원 이하(10점) 5,000이상~8,000천원 이하(7점) 8,000이상~10,000천원 이하(4점)
⑤ 해당사업 참여 농가수 (※별지2호 기준) - 30명 이상(10점) / 20명~30명 이하(6점) 10명~20명 이하(4점) / 10명 이하(2점)
⑥ 국외농산물 등 수출 여부 (※ 2014~2016년 수출 내역 기준) - 2014~2016년 3년 내내 수출 실적 있음(12점) - 해당기간 중 2년 수출 실적 있음(9점) - 해당기간 중 1년 수출 실적 있음(6점)

4. 제외대상 여부

해 당 사 항	여/부	비 고
① 농업법인, 생산자단체 등 설립기간 1년 미만
② 전년도 포장재 지원사업 포기 여부
③ 농업관련 보조금 지원 제한자, 미반환자
④ 장성군 통합마케팅 지원사업 참여 공선 품목 여부

2017년   월      일

조 사 자    직(업무담당자) :              성명 :          (인)

확 인 자    직(산업담당) :              성명 :          (인)

장 성 군 수 귀하

‘17년 농특산물 소액 소포장 상품 디자인 개발·제작 지원 신청서

신청자	성 명 (대표자명)				생년월일						전화 번호	자택
												H.P.
	주 소
	단 체 명									농어업경영체 등록 여부
신청내용	사 업 량		종 / 매
	대상품목
	사 업 비 (천원)		계			보 조			자부담					사업추진 기간
														까지
영농규모	판매 상품 현황							전년도 판매현황
	종 류			규 모				종 류					금 액
관련법령 : 각 사업별 근거 법령에 따름 ※ 별첨 : 개인정보제공 동의서 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 장 성 군 수 귀하
첨부 서류		1. 사업계획서 1부, 개인정보제공동의서 1부 2. 사업계획서에 따른 견적서, 업체사업자등록증 등 3. 농업법인일 경우 등기부등본, 가공업체의 경우 영업신고증 등

사 업 계 획 서

□ 세부사업내용

(단위 : 천원)

세부사업내역	규격	단가	사업량	사 업 비
				합 계	보 조	자 담
계
디자인 개발 ○ 종
포장재 제작			○○매

※ 기존의 제품과 다르지 않은 상품을 개발·제작할 경우, 해당사업 3년간 지원 제한.

□ 디자인 개발·제작 품목

○상 품 명 :

○상품설명 :

※ 정확하게 ○○ 제품 - ○○kg / ○○L 명시

○포장재질 :

○기존 제품과의 차이점 :

□ 세부사업별 추진일정

세부사업명	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기

○ “↔” 로 표시

○ 사업완료 예정시기 : 2017.    .    .

□ 보조사업 효과

○

○

개인정보제공동의서

○성명 :                                 ○생년월일 :

○주소 :

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군농업기술센터
② 이용 목적	사업
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(보조금 교부결정 불가)이 있을 수 있습니다.

20  .  .

성명           (서명 또는 인)

장성군농업기술센터 귀하

≪개인정보자료제공 동의시 기재요령≫

① 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.

2017년도 농산물 소액 소포장 상품 디자인 개발·제작

지원사업 사업적정성 검토서

1. 신청자(단체 대표)명 :

2, 기본요건

해 당 사 항	점 수	비 고
① 농어업경영체 등록 여부(20점)
② 소액·소포장 상품 기준 적합 여부(25점) - 고체류 : 3kg / 액체류 : 1L
③ 디자인 개발 및 포장재 제작까지 연계 여부(10점)

3. 우선순위

해 당 사 항	점 수	비 고
① 소용량 일수록 - 3kg 및 1L 이하(10점) / 2kg 및 0.5L이하(6점) 1kg 및 0.5L 이하(4점)
② 친환경(무농약/유기) 및 GAP 인증 획득시 - 4,000㎡이상(10점) / 3,000㎡이상 (8점) 2,000㎡ 이상(6점) / 1,000㎡이상(4점) ② 그 외에 HACCP, 도지사품질인증, 전통식품, 남도미향, 식품명인 등 기타 인증 획득시 – 각 5점 (※ 각 5점씩이나, 최대 10점만 인정)
③ 2014년~2016년 보조금 수혜내역 (※ 농가 또는 법인, 배우자 내역 포함) - 3,000천원 이하(20점) / 3,000이상~4,000천원 이하(16점) 4,000이상~5,000천원 이하(12점) 5,000이상~8,000천원 이하(8점) 8,000이상~10,000천원 이하(5점)

4. 제외대상 여부

해 당 사 항	점 수	비 고
① 농업법인, 가공업체 등 운영기간 1년 미만
② 사업신청 구비서류 미제출자
③ 농업관련 보조금 지원 제한자, 미반환자

2017년   월      일

조 사 자    직(업무담당자) :              성명 :          (인)

확 인 자    직(산업담당) :              성명 :          (인)

장 성 군 수 귀하

‘17년 장성군 농특산물 푸드테크화 지원 사업신청서

신청자	성 명 (대표자명)				생년월일							전화 번호		자택
														H.P.
	주 소
	단 체 명						농어업경영체 등록 여부								푸드윈도 입점여부
신청내용	사 업 량
	대상품목
	사 업 비 (천원)		계			보 조					자부담					사업추진 기간
																까지
기타사항	재배현황					전년도 판매현황							※ 네이버 기본 컨텐츠 준수 여부 – 여 / 부
	작 목			규 모		종 류			금 액
													※ 반드시 포함되어야 할 사항 준수 여부 – 여 / 부
관련법령 : 각 사업별 근거 법령에 따름 ※ 별첨 : 개인정보제공 동의서 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 장 성 군 수 귀하
첨부 서류		1. 사업계획서 1부, 개인정보제공동의서 1부 2. 네이버 푸드윈도 입점 확정 증빙서류 1부 3. 사업계획서에 따른 견적서, 업체사업자등록증 등 4. 농업법인일 경우 등기부등본, 가공업체의 경우 영업신고증 등

사 업 계 획 서

□ 세부사업내용

(단위 : 천원)

세부사업내역	규격	단가	사업량	사 업 비
				합 계	보 조	자 담
계
(예시) 상품 사진 촬영 10컷
동영상 1분 촬영
과원 및 생산자 촬영 10컷
인터뷰를 통한 컨텐츠 1~6번 작성 완료
레시피 2건

□ 주 홍보품목

○주농산물 :                  (제품함량   %)

○상 품 명 :

○상품설명 :

□ 세부사업별 추진일정

세부사업명	1/4분기	2/4분기	3/4분기	4/4분기

○ “↔” 로 표시

○ 사업완료 예정시기 : 2017.    .    .

□ 보조사업 효과

○

○

개인정보제공동의서

○성명 :                                 ○생년월일 :

○주소 :

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군농업기술센터
② 이용 목적	사업
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(보조금 교부결정 불가)이 있을 수 있습니다.

20  .  .

성명           (서명 또는 인)

장성군농업기술센터 귀하

≪개인정보자료제공 동의시 기재요령≫

① 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.

2017년도 장성군 농특산물 푸드테크화 지원 사업적정성 검토서

1. 신청자(단체 대표)명 :

2, 기본요건

해 당 사 항	적격여부	비 고
① 농어업경영체 등록 여부
② 네이버 푸드윈도 입점 확정 여부
③ 반드시 포함되어야 할 사항 준수 여부
④ 네이버 기본 컨텐츠 준수 여부

3. 제외대상 여부

해 당 사 항	적격여부	비 고
① 농업법인, 가공업체 등 운영기간 1년 미만
② 사업신청 구비서류 미제출자
③ 농업관련 보조금 지원 제한자, 미반환자

2017년   월      일

조 사 자    직(업무담당자) :              성명 :          (인)

확 인 자    직(산업담당) :              성명 :          (인)

장 성 군 수 귀하