■ 재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정 [별지 제1호서식]
자연재난 피해신고서
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1. 피해자 정보
주소(사업장)		전남 장성군 삼계면
성명(대표자)		(주민등록번호: - )
가족 수		명(본인 포함 주민등록상 세대원)
고등학생 수		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 고등학교 명[비전문계 / 전문계]
재난지원금 지급통장 계좌번호(본인계좌)		은행명: 계좌번호: 예금주:
연락처		전화번호: 휴대전화: (통신사명: )
2. 피해 내용		※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치		전남 장성군 삼계면 리 번지 외 필지
피해시설명		①농업용하우스	②작물( )	③	④	⑤
총면적(소유 + 임차)		① ㎡	② ㎡	③	④	⑤
면허ㆍ허가ㆍ등록 번호		①해당없음	②해당없음	③	④	⑤
피해물량	신고	① ㎡	② ㎡	③	④	⑤
	확정	① ㎡	②	③	④	⑤
피해 구분		①전파, 반파	②	③	④	⑤
피해 원인		①대설피해	②	③	④	⑤
융자신청 여부		［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
피해 발생 위치		전남 장성군 삼계면 리 번지 외 필지
피해시설명		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
총면적(소유 + 임차)		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
면허ㆍ허가ㆍ등록 번호		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
피해물량	신고	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
	확정	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
피해 구분		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
피해 원인		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
융자신청 여부		［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
개인정보 수집 ㆍ 이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 및 각종 지원혜택의 확인을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공 ㆍ 활용 동의
- 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 확인 및 융자 등의 간접 지원을 위한 자료로 공공기관 및「재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「자연재해대책법」 제51조에 따른 복구비 선지급을 위하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단을 확인할 수 있도록 세대주 및 세대원의 소득수준, 보험가입 유형 등에 관한 개인정보를 관할 세무서 및 공공기관 등에 요청하여 제공받아 활용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이「재해구호법」 제26조에 따른 의연금품의 배분 및 사용 등을 위한 자료로 배분위원회에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
「재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항 및 제3항에 따라 재난지원금을 받기 위하여 위와 같이 신고하며, 신고 내용이 사실과 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것에 동의합니다. 2016년 월 일 신고인: (인) 피해자와의 관계 [본인, 가족, 이장ㆍ통장, 이웃] 장성군 삼계면장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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작 성 방 법
1. 피해신고 대상 - 주택 또는 주생계수단인 농업ㆍ어업ㆍ임업ㆍ소금생산업에 재해를 입은 사람, 소상공인 또는 중소기업 2. 피해신고 제외 대상 - 무허가(주택 제외)ㆍ비규격 시설 등 적법하지 않은 시설과 1가구 2주택 이상 주택소유자의 주택 피해(침수를 포함한다) 및 풍수해보험 등 각종 재난 관련 보험 가입자 3. 신고인은 음영처리된 부분을 작성하시고 [ ]에는 해당 사항에 ○표 하시기 바랍니다. 4. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다. 5. 음영처리되지 않은 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.
※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 또는 읍ㆍ면ㆍ동
	신고서 작성				▶	접수
						▼
						피해현장 확인
						▼
						피해금액 결정
						▼
						지출원인행위
						▼
	지급	◀				지출요청(회계부서)