2016년 봄철 산불전문예방진화대 신청서

사 엽 명

접수번호 :      읍․면-     번

성    명

남, 여

주민등록번호

-

주    소

(도로명 주소를 정확히 기재)

연락전화번호

신청구분

주요이력사항

최종학력 및 전공

학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :

산림관련자격

면허

1.

2.

3.

임업

관련

교육

이수

교 육 명

교육

일수

비 고

1.

주

2.

주

3.

주

병역

①필   ②미필   ③면제

복무기간

년        개월

혼인

①기혼 ②미혼 ③기타

세대주

①해당 ②해당없음

부양가족

(*세대인원)

인

(*    인)

취업관련

①실직 ②미취업

실업

기간

년  월

전직업

회사원, 제조업, 자영업, 서비스업,

공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타

신장

Cm

체중

Kg

교정시력

좌(    ),  우(    )

색맹

유, 무

기타

사항

주거상태

자가(     ),  전세(     ),  월세(     ),  기타(     )

세대원

소득

월      만원

재산

상황

부동산     백만원, 동산     백만원

경력

사항

①

②

취업취 약

계층해당여부(본인)

	<취업취약계층>
①장기실업자(구직등록일 기준 실업기간이 1년 이상인자, 청년은 졸업일 기준), ②저소득층(가구 월평균 소득의 60% 이하), ③고령자(만55세이상), ④장애인, ⑤여성가장, ⑥결혼이민자, ⑦북한이탈주민, ⑧위기 청소년, ⑨성매매피해자, ⑩한부모가족지원법에 의한 보호대상자, ⑪갱생보호대상자, ⑫수형자로서 출소 후 6개월 미만자, ⑬노숙인

산림분야 재정지원 일자리사업 참여 경력

기간 및 참여사업 :

본인은 법령의 규정에 의하여 실시하는  2016년 봄철 산불전문예방진화대) 사업대상자 선정을 위한 자격조사 및 사후관리, 부정․중복수급 방지 등을 위한 목적으로 개인정보가 이용되고 제공되는데 동의합니다.

년    월    일

동의인  성  명 :              (서명 또는 인)

개인정보 이용 및 제공 사전 동의서

1. 타 기관(부처)에서 관리하는 개인정보를 장성군에서 이용하는 것에 대한 동의

가. 목적 : 사업참여자 선정 및 부정ㆍ중복수급 여부 확인 및 사후관리

나. 이용사업 :  산불전문예방진화대 등 산림분야 재정지원 일자리사업

다. 이용정보: (고유식별정보)　성명, 주민등록(등본, 초본)

(개인정보) 병무, 교정, 기초생활보장 수급자, 장애인등록증, 건강보험 , 토지ㆍ건물 등기부 등본, 종합소득내역

(민감정보) 법령의 규정에 의해 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조 및 사회서비스 수혜이력으로서 일모아 근로내역 등 유사서비스 수혜이력

라. 동의주체 : 사업참여자 본인과 그 가구원

※ 위의 내용에 대해 동의(「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보공동이용에 대한 동의)하지 않을 경우는 위 목록 중 업무담당자가 요청하는 자료를 직접 제출해야 함

2. 산림분야 일자리사업 참여 내역을 타 기관에 제공하는 것에 대한 동의

가. 목적 : 타법에 의한 복지대상자 선정 및 부정ㆍ중복수급 여부 확인 및 사후관리

나. 제공정보 : 산불전문예방진화대 등 산림분야 재정지원 일자리사업 참여내역

다. 이용기관 : 국가 및 지방자치단체(업무수탁기관 포함)

라. 활용분야 : 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스

마. 동의주체 : 사업참여자 본인과 그 가구원

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 장성군(정보처리업무의 위탁기관을 포함)이 개인정보를 이용 또는 제공하는 것에 동의합니다.

본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.

2016년 1월      일

신청인과의 관계 :

이름 (서명)  :                 (인 또는 서명)

※ 기타 첨부할 서류

- 채용신체(건강)검사서 1부(1개월 이내 발급분에 한함)

주민등록 등본 1부

건강보험증 사본 1부.

교욱이수증 또는 자격증 사본(해당자에 한함) 1부.