붙임1		공통 서식

서식번호	서식명
공통서식 제1호	에너지바우처 발급(재발급) 신청서 (개인정보 수집 및 이용동의서)
공통서식 제2호	국민행복카드 발급 및 이용자 준수사항 동의서
공통서식 제3호	위임장
공통서식 제4호	에너지바우처 급여(결정, 바우처회수․환수)확인서 * 결정통지서
공통서식 제5호	에너지바우처 이의신청서
공통서식 제6호	에너지바우처 예외지급 신청서
공통서식 제7호	에너지바우처 부정 사용 신고서

[공통서식 제1호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2015.7.1.>
에너지이용권 [ ] 발급 [ ] 재발급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.														(3쪽 중 제1쪽)
접수번호				접수일자						처리기간					14일
신청인	성명 (본인)			주민등록번호 (외국인등록번호)			자택전화
							휴대전화
							전자우편(E-mail)
	세대주명						세대주와의 관계
	주소
	대상가구	[ ] 노인(만 65세 이상) [ ] 장애인(1 ~ 6급) [ ] 영유아(만 6세미만)
	가구원수	[ ] 1명 [ ] 2명 [ ] 3명 이상
가족사항	세대주와의 관계	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		동거 여부 (미동거사유)		건강상태 (장애/질병)					전화번호 (집/직장)
주거형태		[ ] 아파트(5층 이상의 주택) [ ] 비아파트(단독주택, 5층 미만의 연립 등)
이용권 선택		[ ] 실물카드 [ ] 가상카드(요금차감)
가상카드 선택시 대상에너지 선택		[ ] 전 기 [ ] 도시가스 [ ] 지역난방
고객번호		[ ] 전 기 (고객번호: ) [ ] 도시가스 (납부자번호: , 도시가스 회사명: ) [ ] 지역난방 (사용자코드: , 지역난방 회사명: )
통지방법		[ ] 서면 [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 기타 ( )
수급자 확인		[ ] 생계급여수급자 [ ] 의료급여수급자 확인 담당공무원: (서명 또는 인)
위와 같이 에너지이용권을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우) 배우자: (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류			제2쪽 참조									수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
신청인 제출서류	〇 신청인의 신분증 사본 * 주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증 등 본인 및 주소를 확인할 수 있는 증명서를 말합니다. 〇 대리인이 신청하는 경우: 대리인 신분증 사본, 대리권을 확인할 수 있는 위임장 〇 가상카드 선택시 추가 제출서류(현 거주지에 해당하는 영수증에 한합니다): 전기요금 영수증, 도시가스요금 영수증, 지역난방요금 영수증(아파트관리비고지서) * 아파트(공동주택) 거주자의 경우, 아파트관리비고지서를 지참해야 하며, 해당거주지의 관리사무소 확인을 통한 전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방 고객번호(납부자번호 및 사용자코드 등)를 기입하셔야 합니다. 〇 에너지이용권(에너지이용권이 손상되어 못 쓰게 되어 에너지이용권 재발급을 신청하는 경우만 제출합니다)
담당공무원 확인사항	〇 국민기초생활수급자 증명서, 주민등록표 등본, 장애인 증명서 * 다만, 「에너지법」 제16조의3, 같은 법 시행령 제13조의4제1항에 따라 행정정보 공동이용에 동의하지 하는 경우에만 확인합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 관계 중앙행정기관의 장이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 대표자의 주민등록표 등본을 제출해야 합니다.
신청인 (서명 또는 인)
관계기관 보유 개인정보 확인 동의서
이 신청서를 접수한 보장기관의 장이「에너지법」 제16조의3에 따른 지원대상자의 에너지이용권 수급자격 확인을 위한 목적으로 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 년 월 일 신청인(대리인): (서명 또는 인) 신청인과의 관계: (대리인이 신청하는 경우)
안내 및 유의사항
■ 신청인(대리인)의 범위 〇 본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 사회복지담당공무원 ■ 유의사항 〇 신청 정보는 에너지이용권 발급 및 원활한 에너지 공급을 위해 한국보건복지정보개발원, 에너지공급자 등 제3자에게 제공됩니다. 〇 「에너지법」 제25조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 에너지이용권을 발급받게 한 자, 같은 법 제16조의4제3항을 위반하여 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다.

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

산업통상자원부 및 에너지관리공단은 「에너지법 시행령」 제17조(민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 민감정보 및 고유식별정보를 수집합니다.

■ 개인정보 수집 항목

○ 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

○ 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 예금 계좌, 대상자 자격판정 자료 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보, 금융정보, 장애정보, 가구정보, 소득정보), 개인이력 (서비스 제공이력 )

■ 개인정보 수집 및 이용 목적

○ 에너지이용권 제도 관련 본인 확인절차 및 만족도 조사에 활용

○ 이용권의 생성 및 본인부담금 납부ㆍ환급 업무에 활용

○ 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송

○ 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송

○ 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리에 활용

○ 기타 에너지이용권 제도 운영에 필요한 자료로 활용

■ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 위 개인정보는 에너지이용권 사업기간 동안 보유 및 이용됩니다.

○ 위 개인정보의 이용 목적이 소멸된 경우에도 에너지이용권 제도 운영 등 이용목적이 분명한 경우는 개인정보를 보유할 수 있음을 안내하여 드립니다.

■ 동의를 거부할 권리 및 거부시 불이익

○ 위 내용은 에너지이용권 업무와 지원을 위해 필요한 최소한의 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 에너지이용권 서비스를 제공받을 수 있는 대상자가 될 수 없음을 알려 드립니다.

■ 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

[  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 중요한 개인정보 수집에 관한 별도 동의

○ 고유식별정보 수집에 관한 동의

본 기관은 에너지이용권 제공을 위하여 다음과 같은 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)을 수집하고 있습니다.

- 에너지이용권 제도 관련 서비스 제공 계약 및 본인 확인절차

- 허위ㆍ초과 결제, 대상자 자격위반 조사 등 에너지이용권 적정급여 관리에 활용

※ 고유식별정보 수집에 동의하십니까?            [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

본 기관은 에너지이용권 제공을 위하여 수집한 개인정보를 아래의 내용과 같이 제공하고 있습니다.

- 본인부담금 납부ㆍ환급 및 만족도조사 업무 수행에 활용

- 서비스 제공을 위한 바우처 카드 제작 및 배송을 위한 정보제공

- 에너지이용권 결제를 위한 인증번호 송ㆍ수신(SMS)

- 서비스 결제 내역 확인 및 우편물ㆍ휴대전화 문자메세지 발송을 위한 정보제공

* 해당 정보는 에너지이용권 발급을 위해 보건복지부 및 한국보건복지정보개발원에 정보가 제공됩니다.

※ 제3자 제공에 동의하십니까?                   [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

■ 휴대전화 관련 개인정보의 제공 및 활용 동의(본인 휴대폰이 아닌 경우)

에너지이용권 대상자에 대한 가상카드(요금차감) 이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 제공할 개인정보의 내용

- 개인식별정보 (성명, 주민등록번호), 휴대전화식별정보(휴대전화번호, 이동통신사), 대상자와의 관계

2. 수집정보 활용

- 에너지이용권 전자결제를 위한 인증번호 송ㆍ수신(SMS)

동의인 :                         (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                      (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                 (서명 또는 인)         연락처:

[공통서식 제2호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제1호서식]
국민행복카드 발급 및 이용자 준수사항 동의서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호			접수일자		처리기간			14일
실물카드발급시작성	발급 대상자	「에너지이용권 발급 신청서 (에너지법 시행규칙 별지 제1호서식)」에 따라 작성․제출된 에너지이용권 신청인(본인) 정보로 국민행복카드를 발급하는 것에 동의하십니까? * 활용정보 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 자택전화, 휴대전화, E-mail, 주소(카드 수령지) [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
	카드보유시 발급여부	[ ] 기존 카드 활용 [ ] 추가 발급 * 국민행복카드 보유자만 선택가능합니다. (미보유자는 아래의 ‘신청카드(택1)’에 표시)
	신청카드 (택1)	[ ] 롯데카드	[ ] 삼성카드	BC카드 [ ] IBK기업은행 [ ] NH농협 [ ] 대구은행 [ ] 부산은행 [ ] 경남은행 [ ] SC제일은행 [ ] 수협은행 [ ] 우체국 [ ] 제주은행 [ ] 우리은행 [ ] 광주은행 [ ] 전북은행
		* 기존 카드 활용에 표시 [ √ ] 할 경우 선택하실 수 없습니다. * 카드사별 본인 확인절차(카드발급상담전화(TM) 등)를 거쳐 발급 됩니다.
잔액발생시 전기요금 차감 신청		에너지이용권 사용기간(~3.31) 만료 후에도 잔액이 존재하는 경우, 4월에 청구 발행되는 전기요금에서 바우처 잔액을 사용(차감)하는 것에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
		(전기회사명 : ) (고객번호 : ) (아파트 거주자의 경우 동‧호수 추가 입력 : 동 호) * 동의하신 경우만 작성 가능하며, 전기요금고지서(영수증)를 첨부하셔야 요금 차감이 가능합니다.
위와 같이 국민행복카드 발급(실물카드 발급시) 및 잔액발생시 전기요금 차감을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리인이 신청하는 경우) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장, 한국에너지공단이사장, 사회보장정보원장, 국민행복카드 사업자(BC카드, 삼성카드, 롯데카드) 대표 귀하
안내 및 유의사항
○ 가상카드 신청자의 경우 별도의 카드발급이 없으므로, ‘발급대상자’, ‘카드보유시 발급여부’, ‘신청카드’ 란을 작성하실수 없습니다. ○ 에너지이용권 신청인(본인) 명의로 국민행복카드가 발급됩니다. (에너지이용권 신청인(본인)과 카드발급명의자가 다를 경우엔 카드발급이 불가합니다) ○ 실물카드 신청자의 경우 반드시 본인이 서명하셔야 합니다. (가상카드는 대리인 서명이 가능합니다) ○ 가상카드 신청자의 경우, 신청하고자하는 해당 에너지원의 요금고지서(영수증)가 첨부되지 않으면 실물카드만 발급이 가능합니다. ○ 미성년자의 경우 카드발급이 불가하므로 에너지이용권과 국민행복카드는 법적보호자 명의로 신청되어야 함을 알려드립니다. ※ 전기요금 고지서(영수증)를 첨부하셔야 에너지이용권 사용기간 만료 후(~3.31)에 잔액이 존재할 경우, 4월 청구 발행되는 전기요금에서 차감 받으실 수 있습니다.(실물카드 또는 다른 에너지원 가상카드 신청자도 전기요금 고지서를 첨부하셔야 차감 받으실 수 있습니다. 미첨부시 사용기간 만료 후의 잔액은 소멸됩니다)
							수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

에너지이용권 이용자 준수사항 및 정보 활용 동의서

○ 에너지이용권 대상자는 결정‧통지된 지원금액 내에서 에너지이용권(국민행복카드) 가맹점(전기‧도시가스‧지역난방‧등유‧LPG‧연탄 등)으로부터 에너지원을 구매‧사용할 수 있으며, 지원금액을 초과하는 비용은 본인이 부담하셔야 합니다.

○ 에너지이용권(국민행복카드)은 타인에게 대여 또는 양도를 하실 수 없습니다.

○ 에너지이용권(국민행복카드)을 대신하여 대가성이 있는 금전 등 어떠한 물품도 제공자로부터 받아서는 안됩니다.

○ 사회보장정보원, 한국에너지공단, 국민행복카드사업자(BC‧삼성‧롯데카드)는 「에너지법 시행령」 제17조(민간정보 및 고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 민감정보(개인정보) 및 고유식별정보를 수집‧활용합니다.

- 고유식별정보: 주민등록번호, 외국인등록번호

- 개인정보: 성명, 주소, 연락처, 예금 계좌, 대상자 자격판정 정보 (신청서, 결과통보서 등에 적힌 기본정보), 개인이력 (서비스 제공이력)

○ 가상카드 신청자의 경우, 에너지공급사(전기ㆍ도시가스ㆍ지역난방사업자), 주택관리공단, 해당 거주지 공동주택(아파트)관리사무소에게 민감정보(개인정보), 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호, 고객번호 등), 카드이용내역 등 에너지이용권 사용에 관련된 정보가 제공됩니다.

- 전기사업자(전기사업법에 따른 전기판매사업자), 도시가스사업자(도시가스사업법에 따른 도시가스사업자), 지역난방사업자(집단에너지사업법에 따른 사업자)

본인(대리인 포함)은 에너지이용권 이용자 준수사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용에 동의합니다.

년        월        일

신청인(대리인) :                           (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :               (대리인이 신청하는 경우)

[공통서식 제3호] ■ 에너지법 시행규칙 [별지 제2호서식] <신설 2015.7.1.>
위 임 장 위임인(위임하는 사람) 성 명: 주민등록번호: 주 소: 전 화 번 호: 대리인(위임받는 사람) 성 명: 주민등록번호: 주 소: 전 화 번 호: 위임인(신청인)과의 관계: 위 위임인은 「에너지법」 제16조의3(에너지이용권의 발급 등) 및 같은 법 시행령 제13조의4(에너지이용권의 신청)에 관련한 모든 사항을 대리인에게 위임합니다. ※ 「주민등록법」 제37조제9호에 따라 다른 사람의 주민등록번호를 부정 사용한 자는 3년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해집니다. 20 년 월 일 위 임 인: (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제4호]

■ 에너지법 시행규칙 [별지 제3호서식] <신설 2015.7.1.>

에너지이용권  (

[  ] 결정(적합) [  ] 결정(부적합)

[  ] 사용중지

) 통지서

※ 통지내용에 대한 안내사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

(앞쪽)

신청인/

세대주

성  명

생년월일

전화번호

휴대전화

주  소

전자우편

[  ] 적 합

1. 귀하가 신청한 에너지이용권 조사ㆍ심의 결과 에너지이용권 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

신청인과의 관계	대상자 성명	생년월일	이용권 금액 (동절기 3개월분)	카드종류 (실물/가상)	이용권 유효기간

* 에너지이용권 사용처: 에너지 판매기관[전기, 도시가스(LNG), 지역난방, 등유, LPG, 연탄]

[  ] 부 적 합

부적합사유

[  ] 생계급여 ㆍ 의료급여 수급자격 미인정     [  ] 노인 ㆍ 영유아 ㆍ 장애 가구원 미포함

[  ] 그 밖의 사유(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사ㆍ심의한 결과 위와 같은 사유로 에너지이용권 제공이 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득ㆍ재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 에너지이용권이 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 제공기준에 적합할 시 에너지이용권을 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

[  ] 이용권 사용중지

일자

년     월     일부터 이용권의 사용을 중지하여 주시기 바랍니다.

사유

[  ] 금고 이상의 형을 선고받고「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」에 따른 교정시설 또는「치료감호법」에 따른 치료감호시설에 수용 중인 경우(가구원 전부가 해당될 경우)

[  ] 사망 또는 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우(가구원 전부가 해당될 경우)

[  ] 국적상실 및 국외이주(가구원 전부가 해당될 경우)

[  ] 국외체류기간이 90일 이상 지속된 경우(가구원 전부가 해당될 경우)

[  ] 에너지이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용한 경우

[  ] 그 밖의 사유(                       )

년      월      일

담당자: 직급              성명

문의 전화번호

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

에너지 이용자 준수사항 및 안내사항

■ 에너지 이용자 준수사항

1. (이용권 사용) 에너지이용권(실물카드, 가상카드 포함) 수령 후 12월 1일부터 사용할 수 있습니다.

- 실물카드는 에너지판매기관에서 카드 결재하여 사용할 수 있습니다.

- 가상카드는 신청하신 대상 에너지원의 요금청구 시 자동 차감되며, 해당 거주지 관리사무소에서 적용 여부 및 시기를 확인하여 주시기 바랍니다.

2. (이용자 준수사항)

- 에너지이용권은 반드시 이용자 본인이 보관ㆍ관리하여야 하며, 에너지판매기관 또는 제3자가 소지하게 해서는 안됩니다.

- 이용 도중 신청자격 및 신청정보(전출입, 이사 등)의 변동이 발생한 경우에는 즉시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동 주민센터)에 신고해야 하며, 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 이용권 사용이 중단되거나 부당하게 지급받는 이용권 비용이 환수될 수 있습니다.

- 에너지이용권을 위법ㆍ부당하게 이용한 경우 법에 「에너지법」에 따라 형사 처벌 받을 수 있습니다.

-  이용자 신고, 행정기관 확인조사, 에너지이용권 제공계획 변경 등에 따라 이용자 자격 또는 서비스 내용이 변경될 수 있습니다.

■ 유의사항

1. 에너지바우처 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 앞쪽과 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」 제18조에 따라 결정일부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

3. 위 결정사항에 대해서 이의신청과는 별도로 결정이 있음을 안 날로 부터 90일 이내(결정이 있었던 날부터 180일 이내) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 소속 행정심판위원회에 서면으로 행정심판을 제기할 수 있습니다.

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 에너지이용권을 제공받은 경우에는 에너지이용권 회수 또는 기재금액에 상당하는 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

5. 수급기간 중 인적사항 및 소득ㆍ재산 변동, 지급정지 사유의 소멸 등 변동사항 발생 시 시ㆍ군ㆍ구(읍ㆍ면ㆍ동)에 신고하시기 바랍니다.

* 정보변경신고가 이뤄지지 않을 경우, 에너지이용권 사용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

[공통서식 제5호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제2호서식]
이 의 신 청 서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일자			처리기간			별도안내
신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소	(전화번호 : )
대리 신청인		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
		주 소	(전화번호 : )
이의신청 구분			[ ] 적합/부적합 [ ] 사용중지 [ ] 회수/환수 [ ] 기타 ( )
처분이 있을 안 연월일			년 월 일
처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
｢민원사무처리에 관한 법률｣ 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
안내	처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.
구비서류	이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.						수수료
							없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제6호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제3호서식]
에너지이용권 예외지급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일자	처리기간	별도안내
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
주 소	(전화번호 : )
대리 신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
주 소	(전화번호 : )
예외지급 유형 구분	[ ] 실물카드 문제 [ ] 가상카드 문제 [ ] 변경 문제(사망‧전출입) [ ] 기타 ( )
예외지급 사유
예외지급 신청액	이용권 잔액		신청 금액
* 신청금액은 이용권 잔액을 초과하여 작성하실 수 없으며, 첨부하실 영수증(고지서) 금액의 합을 넘을 수 없습니다. * 이용권 잔액이 잘못 기입된 경우, 에너지이용권 시스템상에 실제 잔액으로 조정되어 적용될 수 있음을 알려드립니다(이 경우, 신청금액도 자동 조정 됩니다)
입금계좌	은행명		계좌 번호		예금주
* 신청인 본인과 예금주명이 동일해야합니다. * 부득이하게 통장 사본을 첨부할 수 없는 경우, 본인 명의의 생계‧의료급여 수급계좌가 확인되면 수급계좌로 입금될 수 있습니다.
위와 같이 에너지이용권 예외지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
안내	신청인은 에너지이용권 수급자와 동일해야 합니다.(단, 에너지이용권 수급자가 사망한 경우 해당 가구원은 신청인이 될 수 있으며, 이 경우 입금 계좌 명의도 가구원(신청인)이 됩니다) 2. 처리기간은 산업통상자원부 장관ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 에너지바우처 사용기간 만료 후 30일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 30일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.
구비서류	1. 에너지 관련 영수증(요금고지서, 난방비가 포함된 관리비고지서 등) 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류. 3. 신청인의 통장사본 1부. 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.	수수료
없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[공통서식 제7호] ■ 에너지이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제4호서식]
에너지이용권 부정 사용 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. / ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일자			처리기간	별도안내
신고인	성 명				이메일
	주 소		(전화번호 : )
부정 사용자 및 사용 에너지	부정 사용자 정보		[ ] 에너지이용권 사용자 [ ] 에너지공급 사업자
			성명 (상호명)		연락처
			발생지역	( ) 시‧도 ( ) 시‧군‧구
	에너지 유형		[ ] 전 기 [ ] 도시가스 [ ] 지역난방 [ ] 등 유 [ ] LPG [ ] 연 탄 [ ] 기 타( )
부정 사용 내용
			* 누가, 언제, 어디에서, 어떤 방법으로 에너지이용권을 부정하게 사용하였는지 간략하게 기재해 주시기 바랍니다. (증빙자료가 있을 경우 첨부)
위와 같이 에너지이용권 부정 사용을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
안내		처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 부정 사용 신고서를 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]