<붙임 서식 - 제출서류>

2025년도 ‘과천 바로마켓’ 참여 신청서

(개인의 경우)

성  명

(단체의 경우)

단체명

대표자명

주  소

연락처

(개인, 대표자)

전 화

핸드폰

팩 스

이메일

참여 구분

(해당란에 ○표)

`24년 기존 해당

`25년 신규 해당

참여 품목군

(1개)

(* 참여계획서의 품목군명 1개만 기재)

참여 주품목

(5개이내)

(* 참가 품목군내 취급 주품목 5개이내만 기재)

구비(첨부) 서류

<공통> ①참여신청서 1부 ②참여계획서 1부 ③생산계획확인서 1부 ④사업자등록증 1부    ⑤개인정보수집이용동의서 1부

<기본> ⑥〔1차생산물(농, 어업, 축산물)〕: 경영체등록확인서 1부

⑦〔2차 가공품〕: 영업허가증, 품목제조보고서

⑧〔작목반, 농업법인〕: 작목반원확인서, 경영체등록확인서, 법인등기부등본, 재무재표, 영업허가증(해당시), 품목제조보고서(해당시)

<기타> ⑨〔판매원이 본인 및 대표자가 아닐 경우〕: 판매원 신분확인서(4촌이내 가족은 가족관계증명서, 조합·법인 직원은 법인대표의 위임장 및 4대보험 가입증명서 각 1부)

⑩〔상품 품질인증서 및 포상자(가산점항목)〕: 품질관련 인증서(GAP, HACCP, ISO인증 등), 6차산업사업자 인증서 사본, 농식품관련분야 장관·시도지사 이상 포상자(공고일 기준 5년이내) 증빙서류 사본.

⑪〔OEM(주문자상표제작) 상품〕: OEM 계약서, 위탁가공업체의 품목제조보고서 사본

⑫ 25년도 신규 신청자: 2024년의 출하액 또는 판매액을 증빙할 수 있는 서류(출하처 또는 판매처 대표의 확인 서류, 법인은 재무제표로 매출액 확인)

⑬ 24년 바로마켓 참여자(기존): 25% 제외규정 숙지 확인서(붙임 ④서식)

* 기본 제출서류 및 판매원 신분확인서는 최근 3개월이내 발급분에 한해 유효함

위와 같이 2025년도 과천 경마공원 바로마켓 참여 신청서 및 첨부

서류를 제출하오며, 만일 제출내용과 사실이 다를 경우 제반 불이익 조치시 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년   월   일

신청자(대표자)명 :               (인)

바로마켓 위탁운영기관장 임팩트 마켓 사회적협동조합	귀하

①  바로마켓 참여 계획서

(개인의 경우)

성 명

핸드폰

(단체의 경우)

단체명

대표자명

형 태

(해당에 ○표)

작목반, 농수축협, 영농조합법인,

농업회사법인,  기타(         )

직원수

(회원수)

명

(명)

담당자

성명

직위

전화

핸드폰

25년

바로

마켓

입점

입점

기간

2025.  .   .  ∼   .   .

(계절품목 또는 일정기간만 판매할 경우 기재, 장기보관 식품인 장류 제외)

참여

(판매)

품목

품목군/부류

(해당란

1곳에만 ○표)

* 앞의 참여 신청

서와 동일하게

품목군	대상품목예시	확인란
채소류	무, 배추, 고구마, 감자 등 엽근채소류 고추, 마늘, 파, 양파, 고춧가루 등 양념채소류 토마토, 딸기 등 과일 과채류 나물, 새싹, 채소, 옥수수 등 기타채소류
과실류	사과, 배, 포도, 감, 감귤 등 과실류 참외, 멜론, 수박, 대추, 호두, 곶감, 은행 등 과일 과채류
수산물류	활어, 선어, 수산가공(멸치, 김, 미역, 황태 등 건어물), 젓갈, 천일염 등
가공식품류	즙류 한과류, 기름류, 식혜, 과자, 누룽지, 분말류, 식혜, 가공소금, 조미김 등 가공식품류 (*주재료 50% 이상 지역 농산물 사용/ 원물생산하지 않고 가공만 하는 경우도 포함)
특용임산류	인삼, 약재, 연근, 더덕, 도라지, 천마 등 특용작물 밤, 잣, 대추, 호두, 도토리 등 견과, 임산류, 화훼류, 약재류
반찬류	절임, 양념, 무침, 조림, 볶음, 김치, 두부 등 (*2024년 대비: 청국장, 젓갈 제외)
축산물류	계란, 닭·오리, 벌꿀 및 부산물(프로폴리스, 로얄제리 등)등 기타축산물 닭갈비, 양념육, 치즈 등 가공축산물 (*소고기, 돼지고기 제외)
즉석식품류	떡류, 빵류, 만두 등 (포장판매 필수)
양곡류	쌀, 보리, 콩, 잡곡, 옥수수 등
버섯류	느타리, 팽이, 양송이, 표고, 송화, 노루궁뎅이 등 버섯류
장류	고추장, 된장, 청국장, 간장, 장아찌 등 장류

주요 품목명

(5개 이내)

(선택 품목군 내에서 주품목을 우선순위로 5개 이내만 기재 )

※ 농업경영체등록확인서에 등록 기제된 품목만 인정

①         ②          ③          ④           ⑤

기타

품목명

(선택 품목군 내에서 주품목을 제외한 기타품목 있을 경우 5개 이내만 기재)

※ 농업경영체등록확인서에 등록기제된 품목만 인정

①         ②          ③          ④           ⑤

판매

인력

판매원

성 명

신청자와 관계

핸드폰

직 위

신용

카드

수신(결제)

카드단말기

바로마켓 통합 카드결제단말기 지급(해당란 / ○ 표)

※ 바로마켓 통합 카드결제단말기 지급에 동의하지 않을 경우, 참여 신청할 수 없음

동의

비동의

판매

계획

판매계획물량

연간             톤(ton)

판매가격

(시중가격대비 %)

원산지

(국내산 비율)

(가공품의 경우는 주 원료명 및 주 원료 원산지와 그 비율을 기재)

25년

생산계획

생산면적

일반노지          m²(       평)

일반시설          m²(       평)

친환경           m²(        평)

Haccp시설        m²(       평)

생산방법

(생산비율 기재)

자가생산(          %),  계약재배(         %),  기타(           %)

연간 생산물량

톤(ton)

생산지역

(시·군)

24년 판매 실적	기존 입점 경우	‘24년 바로마켓 매출액	연간 만원		‘24년 바로마켓 영업일수	일
			일평균 만원
		규정 준수 여부(벌점)		점
	신규 신청 경우	‘24년 총매출액	만원		‘24년 총판매물량	톤
		주요거래처
품질관리 및 인증사항		품질관리 (친환경, GAP, HACCP, ISO 등), 6차산업인증여부
상품특성 및 경쟁력 (15점 배점)		신선도 확보 방안•재배법 특장점•상품 특성•상품 크기, 맛, 영양 등 우수성•효능 특장점 경쟁력 확보를 위해 받은 교육 및 기술•부가 상품군 구성 등
판매 전략 (5점 배점)		판매시 소비자신뢰 확보를 위한 응대 방안•가격 책정 전략•1회용품 최소 사용 방안 가격표 등 현장 홍보방안•단골관리방안 등
품질보증 방법 (5점 배점)		반품 관련하여 교환 및 안내 방안•품질 관리 방안•품질 관련 소비자 신뢰 확보 방안 판매시 소비자 안내 사항•판매환경 위생 등
바로마켓 이해도 (5점 배점)		신청자가 이해하는 과천마사회의 대외적 위상•직거래장터에 관한 소비자 편의성과 필요성•신청계기•운영규정 준수•각오 등 바로 마켓 이해도

※ 심사위원의 이해가 점수 배점과 직결되므로, 심사위원의 이해를 돕기위한 자세하고 구체적인 기술부탁드립니다. (추상적인 작문 지양, 사실과 다른 내용 기재시 선정취소)

②  2025년 생산계획 확인서

□ 농가(단체) 명 :                             □ 성명(대표자명) :

품목별 재배·생산계획
품목명	농지 소재지(지번 기재) (*가공식품의 경우 재료 구매처)	면 적	해당사항 기재			연간생산 계획량	생산기간
			노지/시설	일반 /친환경/Haccp	자가/임차
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg
		㎡				kg

※ 본인(단체)이 재배·생산하는 품목의 모든 농지에 대해 기재바랍니다. (여백부족시 복사 사용)

※ 상기 생산계획서와 농업경영체등록확인서는 현장실사 시 사실 확인 자료로 사용됩니다.

2025년도 ‘과천 바로마켓’ 참여품목의 생산계획이 위와 같음을 확인합니다.

2025년    월    일

확인자  성명(대표자명) :                    (인)

과천바로마켓 위탁운영기관장 임팩트 마켓 사회적협동조합	귀하

③  개인정보수집 이용동의서

바로마켓위탁운영기관인 임팩트마켓 사회적협동조합은 바로마켓 직거래장터 참여농가 모집 및 관리 등에 필요한 개인정보의 수집․이용을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용), 제23조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

- 임팩트마켓 사회적협동조합은 농림축산식품부 및 aT농수산식품유통공사에서 추진하는「과천 바로마켓」의 참여농가 모집 및 관리 등을 목적으로 수집하고 있습니다.

- 수집된 자료는 농가선정, 농가 사후관리 등의 기초자료로 활용 할 수 있습니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 연락처, 농지주소, 주요품목
선택항목	-

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 개인정보는 수집 후 3년 동안 보유하며 이용이 가능합니다.

4. 귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 바로마켓에 참여 신청할 수 없음을 알려드립니다.

( □ 동의합니다      □ 동의하지 않습니다)

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2025년   월    일         성명 :            (인)

과천바로마켓 위탁운영기관장 임팩트마켓 사회적협동조합	귀하

④ 기존 참여자의 25% 제외규정 숙지 확인서

* 2024년도 과천 경마공원 바로마켓에 참여실적이 있는 농가·단체에 한해서만 작성합니다

1. 본인은 2024년도 과천 경마공원 바로마켓 참여자로서 2025년도 바로마켓 참여자 모집에 다시 응모·신청함에 있어,

2. 「과천 경마공원 바로마켓 농축수산물 직거래장터 운영 규정(농림축산식품부)」에서 정한 아래 내용을 확인하였으며,

○ 경마공원 바로마켓 운영규정 제7조 ③항

- 선정 평가시 신규 참여자의 참여기회 및 바로마켓의 공공성 확대를 위하여

- 기존 참여자 비율은 75% 이하, 신규 참여자 비율은 25% 이상으로 구성

하여야 한다.

3. 이는 신규참여자의 참여기회와 바로마켓의 공공성 확대를 위하여 본인을 포함한 2024년 바로마켓 기존 참여자가 2025년도에 재 신청하더라도, 선정·평가위원회의 평가결과에 따라 기존참여자의 25% 이상은 선정대상에서 제외(신규참여자로 대체) 된다는 규정임을 충분히 숙지하였음을 확인합니다.

2025년    월    일

확인자  성명(대표자명) :                    (인)

과천바로마켓 위탁운영기관장 임팩트마켓 사회적협동조합	귀하