라돈측정기 대여신청서
접수번호				접수일
※ 어두운 란을 제외한 란에 한하여 신청인이 작성하며, □에 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인	성명						생년원일
	주소						연락처
대여 장비	대여 기기 (기기 번호)		라돈아이( )				대여 수량
대여 기간	20 년 월 일 시부터 ~ 20 년 월 일 시까지
대여 사유
주거 형태	□ 공동주택 □단독주택 □ 다중이용시설 □기타( )								측정 장소
확인사항	□ 기기 관리를 위한 신청인의 개인정보 제공에 동의합니다. □ 기기 대여 전·후 기기 이상 유무를 담당자와 확인 하여야 합니다. □ 벽에 가까이 붙어 측정할 경우, 실제 라돈 농도보다 높게 측정 될 수 있으며 라돈 규제기준(4 pci/L, 148 bq/㎥) 초과 시, 창문을 열어 환기하여야 합니다. □ 본 기기는 장성군 공공물품으로써 사용자 부주의로 인한 분실 및 파손 시 기기 수리비 전액 혹은 동일 제품으로 변상하여야 합니다. □ 사용 시 부주의로 인한 안전사고는 장성군에서 책임지지 않습니다. □ 기기 반납 시 측정 결과 값을 하단 측졍 결과란에 반드시 기입하여야 합니다.
위의 사항과 같이 라돈측정기 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
기기 이상 유무		대여 전 □ 유 □ 무			반납 확인					수령자 (서명)
		대여 후 □ 유 □ 무								담당자 (서명)
측정 결과		피코큐리(pci/L)						베크렐(bq/㎥)