2018년 원예관정 지원사업 신청서

※ 아래 신청내역 빠짐없이 적어주시기 바랍니다.(보조사업자 선정시 활용)

신청자	성 명 (배우자)			생년월일		.			전화 번호	집
										H․P
	주 소
신청내용	세부사업명						재배작물
	사업대상지						사 업 량 (공)
	사 업 비 (천원)		계		보 조			자부담				사업착공 일자
사업대상지	지번				면적(㎡)			소유자				임대기간(2018~)
	계
2018년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 장 성 군 수 귀하
첨부 서류		1. 개인정보 제공동의서 1부. 2. 농지원부(임대 포함) 및 토지대장 1부(사업 대상지 확인) 3. 임대차계약서 1부(사업대상지를 임차 했을 경우)

개인정보제공동의서

○ 성명 :                       ○ 생년월일 :

○ 주소 :

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군청 농업기술센터(농업축산과)
② 이용 목적	2018년 원예관정 보조사업 대상자 선정
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소 등
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	■ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(보조금 교부결정 불가)이 있을 수 있습니다.

2018.  11.     .

성명               (서명 또는 인)

장성군수 귀하

≪개인정보자료제공 동의시 기재요령≫

① 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.