[서식 1]

축산물 HACCP 컨설팅 사업 신청서

1. 농장명(생산자단체, 영업장명) :

2. 등록(영업신고)번호 :

3. 소 재 지 :

4. 대표자 성명(생년월일) :

5. 규모(사육두수, 면적 등) : 구체적으로 작성

* 농장면적, 축종(종돈, 비육돈, 육성돈 등 세부 구분) 기재

* 농장의 특징, 폐사율, 주요 질병 발생내용

* 집유 규모, 집유 농가수 등

6. 축산물브랜드명(브랜드참여시에 한함) :

7. 기타 컨설팅 사업과 관련한 참고사항 :

위와 같이 축산물HACCP컨설팅사업을 신청합니다.

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신청인                  (서명 또는 인)

①지자체에서 사업추진상황 등에 따라 보조금(중도금, 잔금)을 컨설팅 인증업체에 직접 지급하는 것에 동의합니다. □

신청자          (서명 또는 인)

②농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정 제61조에 따른 부당사용사유 등이 확인된 때에는 관계규정에 따라 보조금 회수 및 지원제한 등을 받을 수 있음을 확인합니다. □

신청자          (서명 또는 인)

시․도지사 귀하