〔별지 제1호 서식〕
전라남도 동물복지형 녹색축산농장 지정 신청서
① 농장명	OO한우농장 (연락처 )
② 소재지	전라남도 여수시 OO면 OO로
③ 대표자	OOO (생년월일 : 19OO.O.O.)
④ 축 종	한우				⑤사육 두수	100두		⑥축산경력	10년(시작년도 : 2009)
⑦ 축산업 허가면적			2,100㎡ (축산업허가번호 : 제4900000-032-2009-0150호)
⑧ 농장규모		축사 1,800㎡(1동), 퇴비사 300㎡
⑨ 인증내용		가. 친환경 축산물인증 번호 : 제28-0-00호(2014년 5월 5일) 나. 안전관리인증서 번호 : ( 년 월 일) 다. 깨끗한 축산농장 지정번호 : ( 년 월 일) 라. 동물복지축산농장 인증번호 : ( 년 월 일)
운동장		확보면적 ㎡					⑨-1 축사내 확보한 면적(운동장 없는 경우)			800㎡
사육형태 및 특이사항
⑫변동사항		※ 최근 사육두수, 축사면적, 축사시설 개보수사항, 가축분뇨처리시설 개보수, 농장 주변에 조경수 식재 등 경관 조성사항 등을 자세히 기재
※ 작성요령 : 신청일 기준 가장 최근의 축산농장 관리 상황을 사실대로 기재한다. 「전라남도 동물복지형 녹색축산육성 조례」 제15조 제1항 및 전라남도 동물복지형 녹색축산농장 지정 지침 제8조에 의거 위와 같이 전라남도 동물복지형 녹색축산농장 지정을 신청합니다. 20 년 월 일 (인) ○ ○ 시장 군수 귀하
구비서류				1. 친환경축산물․HACCP․동물복지축산농장 인증서, 깨끗한축산농장 지정서 중 사본 1부 2. 농장관리현황 1부(붙임1) 3. 축산농장 및 주변 전경의 사진 각 1부(붙임2)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(붙임1)

농장 운영현황

□ 일반현황

○ 농 장 명 :

○ 대    표 :         (   세) / 전화번호(                 )

○ 사육경력 :

○ 농장주소 :

○ 인증현황

- OOOO 인증(인증년도 또는 인증번호)

- OOOO 인증(인증년도 또는 인증번호)

○ 수상경력

- OOOO상(     년)

- OOOO상(     년)

□ 축산현황

○ 축    종 :

○ 사육두수 :     두(번식    , 비육    , 송아지    )

○ 사육형태 : 예)일관, 비육, 번식 등(운동장확보 면적     ㎡)

○ 축사시설 :    동 /       ㎡(부지면적 :      ㎡)

○ 연간매출액 :     억

- 출하두수 :     두(출하처 :            )

○ 축산물 주요 판매처 :

□ 농장 특이사항

○

-

(붙임2)

축산농장 및 주변 전경의 사진

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