붙임 : 【양식 1】

새내기 영농체험 농장 교육 신청서

성 명		귀농교육		수료 / 미수료
주 소	(새주소)							생년월일
이전거주지	(새주소)
성 별	( 남 , 여 )		핸 드 폰
신청작목
영농경력	( 유 , 무 )				직 업 (이전직업)
교육 희망내용
지원동기 및 사업계획
본인은 장성군에서 운영하는 2018 새내기 영농체험 농장 교육에 참여하고자, 위 신청서를 제출합니다. 2018년 2월 일 신청자 (서명 또는 인)
장성군농업기술센터소장 귀하

개인정보 수집․이용 및 제공동의서

○ 성명 :                            ○ 생년월일 :

○ 주소(새주소):

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보를 수집․이용 및 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군
② 이용 목적	귀농인 지원을 위한 사업 추진시 적합한 대상자 선정 및 사업 관리
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처, 전입일 문자메세지 수신, 직업, 주민등록번호
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 5년(사후관리기간)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보수집․이용 및 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(적합한 대상자 인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정 불가)이 있을 수 있습니다.

2018.   .

성명           (서명 또는 인)

장성군농업기술센터 귀하