(서식 1)

「귀농인 우수 창업활성화 사업」참여 신청서

신청자	성 명		(한자 )						생년월일
												(남․여)
	주소	이 전							전화번호 및 전자메일			TEL :
												H.P :
		현 재
												e-mail :
	학 력				이전 직업				(근무처 : )
	농어촌 전입		년		교육실적				분야( 시간) *교육실적이 많은 경우 별지 작성
가족상황			배우자, 부모 명, 자녀 명
주거상태			자가, 전세, 월세, 기타(무상임대 등)				주거보유				없음, 1주택, 2주택...
사업분야(영농포함)
사업규모(현재)			∘시설규모(하우스 등) : ㎡ ∘사육 : 마리(두) ∘가공 및 저장시설 : ∘ 기타 :
창업분야						창업(예정)일
창업예정지역
경력사항			입사년월	퇴사년월				근무처					업무분야
기술/자격증/취득			취득년도	기술/자격/입상실적									시행처
타 지원사업 참여이력			연도	최근 2년간 타 창업지원사업 실적
				(지원사업) (지원내역)
위와 같이 ⌜전남 귀농어귀촌 창업 활성화 지원사업⌟에 참여 신청서 및 개인정보 제공 동의서를 제출하며 기재사항이 사실과 틀림없을을 확인합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) 장성군수 귀하 * 첨부서류 1. 귀농어귀촌 창업계획서 1부 2. 기타 증빙자료
* 담당공무원 확인사항 1. 주민등록등본, 2. 주민등록초본(주소이력 포함), 3. 가족관계등록부(배우자 포함), 4. 사업자등록증 또는 국민건강보험자격득실확인서, 5. 근로소득원천징수영수증, 6. 소득금액증명원, 7. 교육이수 실적자료, 기타 증빙자료(견적서 등)

귀농어귀촌 창업계획서

창업동기
사업 내용	1. 사업화 아이템 개요
	2 아이템의 사업화 가능성 및 성장 가능성
추진 전략	(컨설턴트 활용계획 포함 작성)

□ 사업 개요

○ 사 업 명 :

○ 사업기간 : 2024.   .   .  ~   .    .

○ 사업위치 :                             ※ 도로명 주소로 기재하되 법정 동, 리 표기

○ 사 업 비 : 금       천원 (보조금        , 자부담        )

□ 사업비 산출내역

(단위 : 천원)

사 업 비 목 (지원 분야)	산출근거	사 업 비
		계	보조금	자부담
합 계
맞춤형 컨설팅	• 30만원(오프라인)*10회=3,000천원 • 20만원(온라인)*10회=2,000천원	1,000	800	200
맞춤형 제품개발	• 소포장재 300개 * 15,000원 =	5,000	4,000	2,000

□ 월별 추진 일정

월	세부 사업내용	비 고
월
월
월
월
월
월

□ 기대 효과

○

○

(서식 2)

개인정보제공동의서

○성명 :                                 ○ 생년월일 :

○주소 :

상기 본인은 장성군이 「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라  다음과 같이 개인정보수집목적 외로 개인정보자료를 제공하는데 동의합니다.

① 제공받는 자(기관)	장성군농업기술센터
② 이용 목적	2024년 농업기술센터 보조사업 신청
③ 제공 항목	이름, 생년월일, 주소, 연락처
④ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 (5년)
⑤ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
⑥ 귀하는 개인정보제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(보조금 교부결정 불가)이 있을 수 있습니다.

2024.    .

성명 :            (서명)

장성군수 귀하

≪개인정보자료제공 동의시 기재요령≫

① 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

② 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

③ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 고지 여부를

확인합니다.

사업신청체크리스트
○ 귀농인 우수창업활성화 지원
순번	구분	내 용	체크사항	비고
1		사업신청서 및 사업계획서		서식 별첨 [서식 1]
2		주민등록등본		읍면행정복지센터
3		주민등록초본		(과거주소변동사항, 전입변동일포함)
4		가족관계등록부		읍면행정복지센터
5		건강보험자격득실확인서		건강보험관리단 t.1577-1000
6		고용보험 피보험자격 이력내역서
7		근로소득원천징수영수증
8		소득금액증명원
9		교육이수 실적자료
10		견적서
11		신분증
12		경영체등록확인서
13		사업자등록증
14		토지대장
15		등기부등본
16		지적도
17

※ 사업 내용에 따라 추가서류를 요구할 수 있음

※ 사업 신청 서류는 사업 신청일 기준 1개월 이내 발급