[별지 제5호서식]

장성사랑상품권 가맹점 등록 해지 신청서 (가맹점 번호 : 장성 - 호)
신청인	대 표 자			생 년 월 일 성 별	( 남, 여 )
	상 호			전화번호 : (휴대폰 : )
	사 업 소 소 재 지
	주 소
해지 사유
「장성사랑상품권 관리 및 운영 조례」제6조에 따라 장성사랑상품권 가맹점 등록 해지를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 장성군수 귀하
구비서류		가맹점 등록서 원본