[서식 1]

				임용후보자등록원서				③ 응 시 연 도 및 회 수					( )년도 제 회
※등록번호	제 회 번							응시지구(기호) 응 시 번 호					지구		번
※ 급	직							직 급 별					급 직
① 성 명	(한글)						② 희망지역			※ 등록심사
	(한문)						시 제1지역 군			사진대조				서류심사
	(영문)						시 제2지역 군			□				□
④ 주 소											(사진부착)
⑤ 연 락 처	전화번호 :
	휴 대 폰 :
⑥ 병 역	○ 병역필 / ○ 면제 / ○ 미필 / ○ 여성
⑦ 학 력
부터		까지				학 력			전공․부문․과목
⑧ 자 격 면 허							⑨ 상 벌
연 월 일		종 별					연 월 일		사 항
⑩ 경 력
부터			까지		경 력 사 항							발 령 청

(※ 응시원서 부본 첨부란)
⑪ 비상연락처
관계	성 명		연락처
위 본인은 시험응시합격자와 동일인으로서, 위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며, 임용 후보자로서 등록하고자 출원합니다. 년 월 일 출원자 (인) 장성군의회의장 귀하

※ 해당되는 부분만 기재(응시지구, 희망지역 등 작성 생략) 후, 본인이 직접 제출

[서식 2] (3쪽 중 제1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명				한 자					주민등록번호						【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주 소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :										연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
국 적		□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적
자격ㆍ면허
재 산	본인 및 배우자		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀		부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
										. . ∼ . .
		□ 없음
										. . ∼ . .
병 역		본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
										. . ∼ . .
										. . ∼ . .
		자녀 (성명)
										. . ∼ . .
		자녀 (성명)
학 력 (고교이상)		학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「지방공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 국적(배우자, 자녀 포함), 자격·면허, 재산(배우자, 미혼 자녀 포함), 병역(자녀 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관, 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적 및 동반가족 등 포함), 가족관계(부모, 자녀, 배우자 부모 및 북한거주가족 등 포함), 친교인물(성명, 직업 등 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [  ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [  ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20   년     월     일

신청인(대리인):                            (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

[서식 3]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명           (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인			자필서명	자필 서명
배우자			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

개인정보 보유기관장 귀하

[서식 4]

■ 공무원 채용 신체검사 규정[별지 서식] <개정 2015.9.25.> (앞쪽)
채용 신체검사서 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바랍니다.													사 진 (3㎝ × 4㎝) ※ 압인 또는 계인
① 구 분	② 시험실시 기관				③ 응시직명		④ 응시번호		⑤ 성 명 (한 자)		( )
⑥ 검사 시
⑦ 재 사 용									⑧ 주민등록번호
2
검 사 내 용
키		㎝							체 중			㎏
가슴둘레		㎝							혈 압
(교정)시력		좌: ( )				색 신 (색 각)						(교정)청력		좌: ( )
		우: ( )												우: ( )
안 질 환									이비인후질환
치 아									호 흡 기 질 환
간 질 환									신 경 질 환
소 화 기 질 환									피 부 질 환
순 환 기 질 환									정 신 질 환
비 뇨 기 질 환									혈청검사(매독)
흉부X선 검사									기 타
위와 같이 검사했습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검사 결과 합격 여부				［ ］합 격 ［ ］불 합 격 ［ ］판 정 보 류				합격 또는 불합격 사유
판정 보류 사유 및 정밀검사 필요 여부				＊필요시 소견서 별도 첨부
「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라 위와 같이 판정했음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (서명 또는 인)
유효기간			판정일부터 1년
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[응시자]

1. 응시자는 굵은 선 안에만 정확하게 적어야 합니다.

가. ②란은 시험실시기관을 적어야 합니다.

(예: 인사혁신처, 국세청 등)

나. ③란에는 응시한 직명을 적어야 합니다.

(예: 9급 세무직, 7급 전기직 등)

다. ⑦란은 신체검사 후 1년 이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등의 사유로 다시 사용할 경우에 적어야 합니다.

2. 응시자는 굵은 선 안쪽의 사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출해야 합니다.

[의료기관]

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인(押印) 또는 계인(契印)을 해야 합니다.

2. "검사 내용"란은 검사자가 검사 결과를 적고 확인해야 합니다.

- 검사 결과 기재의 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등)을 적거나 "정상", "양호", "이상 없음" 등으로 적어야 함

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 "합격" 또는 "불합격"과 관계없이 반드시 질병명을 적어야 함

3. "검사 결과 합격 여부"란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정 결과 등을 해당 []안에 "√"로 표시하고 그 사유 등을 적어야 합니다.

가. 합격 사유 기재의 예

- ‘만성골수성백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

- ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료를 하여 감염성이 없음

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격 사유 기재의 예

- 두 눈의 교정시력이 왼쪽 0.1, 오른쪽 0.1

- 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter)당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

※ 판정 보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

4. 검사 결과에 대한 판정은 「공무원 채용 신체검사 규정」에 따라야 합니다.

[서식 5]

고용보험 임의가입제도 안내 및 가입의사 확인서

1. 해당공무원(임기제공무원)

○ 소속:                         ○ 직급:

○ 성명:                         ○ 생년월일:

2. 내용: 본인의 의사에 따라 고용보험(실업급여)에 임의가입 가능

3. 근거: 고용보험법 제10조 제1항 제3호 및 동법 시행령 제3조의2

4. 대상: 지방공무원법 제25조의5에 따른 임기제공무원

5. 가입기한: 최초 임용된 날로부터 3개월 이내(3개월 초과 시 가입 불가)

6. 절차: 임용 기관의 장이 고용보험가입 의사가 있는 것으로 확인된 가입대상 공무원에 대하여 최초 임용된 날부터 3개월 이내에 근로복지공단에 고용보험 가입을 신청하여야 한다. 다만, 해당 가입대상 공무원이 원하는 경우에는 같은 기간에 직접 가입을 신청할 수 있다.

7. 피보험자격 취득일: 가입을 신청한 날의 다음 날

8. 고용보험(실업급여) 임의가입 의사(해당란에 자필로 기재)

가입을 희망함	가입을 희망하지 않음

상기 본인은 장성군의회 임기제공무원에 임용되어 고용보험(실업급여) 임의가입제도에 대해 위와 같이 안내를 받고 본인의 의사에 따라 가입의사를 확인합니다.

2023.      .      .

확인자: 소속       직책       직급     성명         (서명)