[별지 제1호 서식]

청년농업인 창업전문교육 신청서

신청자

성  명

(대표자명)

생년월일

휴대전화

e-메일

주소

주작목

주  소

(거주지)

농장주소

농업경영체

등록일자

년  월  일

병역여부

□병역필   □미필

□해당없음

영농형태

□부모협농,   □승계농,   □귀농,   □ 예정자   □기타(       )

창업계획

사업명

사업

예정지

사업

내용

본인은 청년농업인 창업전문교육을 신청함에 있어서 제출된 서류나 내용이 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약하고 신청서를 제출합니다.

2020년     월    일

교육신청자 :             (인)

장성군농업기술센터소장 귀하

개인정보 수집․이용에 대한 동의서
본인은 청년농업인 창업전문교육 신청서를 제출함에 있어 '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘같은 법 제22조 단서 및 제15조’에 따라 수집 및 이용하는 것에 동의합니다. ❖(수집․이용목적) 청년농업인 창업전문교육 신청 ❖(수집항목) 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일 등 ❖(보유․이용기간) 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년(보유), 3년(이용) ❖(동의 거부권리안내) 본 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 불이익이 발생할 수 있음
신청(고)인	(서명 또는 인)

구비서류

1. 주민등록초본 1부.  2. 주민등록등본 1부.  3. 병적증명서(남성의 경우) 1부.

4. 농업경영체 등록확인서 1부.