[별지 제41호서식]

노숙인종합지원센터 설치･운영 신고서

접수번호

접수일

처리기간:

10일

신고인

성명(법인인 경우 대표자 성명)

법인명(법인인 경우에만 기재)

주소

(전화번호:                             )

시설 개요

명칭

시설의 종류

소재지

(전화번호:                             )

시설의 장의 성명

주민등록번호

설치연월일

입소정원

명

시설 설비

거실

㎡

사무실

㎡

상담실

㎡

도서실

㎡

오락실

㎡

의무실

㎡

목욕실

㎡

세탁실

㎡

조리실

㎡

프로그램실

㎡

자활사업장

㎡

강의실

㎡

자원봉사자실

㎡

운동장

㎡

창고

㎡

대지

㎡

기타

㎡

직원

총 인원

사회복지사

자격증 소지자

예산

수입 총액

지출 총액

명

명

원

원

｢노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률｣ 부칙 제2조 단서에 따라 위와 같이 노숙인종합지원센터 설치･운영을 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

시장･군수･구청장

귀하

신고인

제출서류

1. 법인의 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 1부

2. 시설 운영에 필요한 재산목록(소유 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여야 합니다) 각 1부

3. 사업계획서 및 예산서 각 1부

4. 시설의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다)와 건물의 배치도 각 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 건물 등기사항증명서

3. 토지 등기사항증명서

처리 절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 작성	□	신고증 발급

신고인

시･군･구(노숙인사업 담당 부서)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]