■ 소하천정비법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2020. 6. 11.> (앞쪽)
소하천 원상회복 의무 면제신청서
접수번호		접수일			처리기간	10일
신청인	성명(법인인 경우에는 그 명칭 및 대표자의 성명)
생년월일 (법인등록번호)
주소	(전화번호: )
소하천명
허가사항	유형		허가일	년 월 일(제 호)
위치
기간	년 월 일 ~ 년 월 일
실효(폐지)원인		실효(폐지)일	연 월 일
허가사항	철거물	총 개종(유형별: )
사유
「소하천정비법」 제16조제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 소하천의 원상회복 의무 면제를 신청합니다.
년 월 일
	신청인 (서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장				시ㆍ도지사
	신청서 작성				접수
					⇓
					현지확인
					⇓
					검토
					⇓
					결재
					⇓
					통보
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]