[별지 제43호서식]

노숙인시설 변경신고서
노숙인시설의 장		① 성명				② 주민등록번호			-
		③ 주소	(전화번호)
④ 시설명					⑤ 시설번호					⑥ 전화번호
⑦ 변경사항
□ 시설 유형 □ 시설의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자							□ 입소(이용)정원 □ 기타 □ 인력현황 □ 시설현황
⑧ 변경항목				변경 전			변경 후				변경 일자
｢노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한법률｣ 제2조 및 같은 법 시행규칙 제4조, 제5조, 제7조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. . . . 노숙인시설의 장(대표자) (서명 또는 인) 시장･군수･구청장 귀하
구비서류	노숙인시설의 장(대표자) 제출서류					담당공무원 확인사항 (신고인이 동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하는 서류)
	1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2. 노숙인시설 지정서 또는 노숙인시설 설치신고증명서					법인등기부등본(법인대표자가 변경된 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 노숙인시설의 장(대표자) (서명 또는 인)

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

<작성요령 및 유의사항>

① ∼ ③ : 노숙인시설장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다.

④ ∼ ⑥ : 노숙인시설기관명, 노숙인시설기관기호, 전화번호를 적습니다.

⑦ : 노숙인시설 변경사항 별로 해당되는 곳에 √표합니다.

⑧ : 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다.

<구비서류>

〇  인력현황 : 노숙인시설의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다.

〇  시설현황 : 노숙인시설의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다.