[별지 제4호서식] <개정 2020. 6. 23.>
동력장치설치(변경) 허가신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	5일
신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)	생년월일
주소(법인은 주된 사무소소재지)	전화번호
허가번호 및 연월일	허가 제 호( 년 월 일)
설치장소		지목
설치 또는 변경내용	마력	용출량 ㎥/일
설치기간	착공예정일	준공예정일
사 유
「온천법」 제14조제1항 및 같은 법 시행령 제15조에 따라 동력장치설치(변경)허가를 신청합니다.
년 월 일장
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 동력장치의 설계도서 2. 수문관측시설 명세	수수료
설치 : 개소당 3만원 변경 : 개소당 1만5천원
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	검 토		▶	통 지
신청인		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]