■ 국토의 계획 및 이용에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2014.8.7>
도시ㆍ군계획시설 부지매수청구서
※ 뒤쪽에 신청안내을 참고하식 바라며 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간 6개월
토지소유자		①성명(법인인 경우 그 명칭 및 대표자 성명)					②생년월일(법인인 경우 법인등록번호)
		③주소	우 (전화번호: )
토지에 관한 사항		④위치			⑤면적(㎡)		⑥지번
도시ㆍ군계획시설에 관한 사항		구분	⑦시설명		⑧편입면적(㎡)		⑨결정시기		⑩실시계획인가일
		현황
		확인내용 (※)
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항		⑪종류 (용도)	⑫구조			⑬연면적(㎡)	⑭층수		⑮사용 연수
매수청구에 관계되는 권리		⑯권리종류	지상권ㆍ전세권 또는 임차권의 경우
			⑰ 설정기간	⑱ 잔존기간		⑲담보 (한도)	⑳지대 (연액:원)		특기사항
비고		매수청구대상은 지목이 대(垈)인 토지와 해당 토지에 있는 건축물 및 정착물로 한정하며, 이주대책비, 영업손실에 대한 보상 및 잔여지 보상 등은 청구대상이 아닙니다.
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제47조제1항, 같은 법 시행령 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) (토지소유자와의 관계: ) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
담당공무원 확인사항	대상토지 및 건물에 대한 등기사항증명서										수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
작성 방법
<작성 방법> 1. 접수(※)란에는 청구인이 적지 않습니다. 2. ⑦시설명란에는 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제30조에 따라 도시ㆍ군관리계획으로 결정된 시설을 적되, 같은 법 시행령 제2조제1항에 따른 구분에 따른 시설명을 적어야 합니다. 예) 도로ㆍ공원ㆍ학교 등 3. ⑧ㆍ⑨ㆍ⑩란은 청구인이 적지 않습니다. 4. ⑪∼⑮란에는 「건축법」에 따른 건축물대장에 기록된 사항을 번호에 따라 적어야 합니다. 5. ⑯∼란에는 「민법」에 따른 권리관계를 번호에 따라 구체적으로 적어야 합니다.
처리 절차
청구인				처리기관(담당 부서)
				특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군(도시ㆍ군계획시설부지매수 담당 부서)
	청구서작성				▶	접수
						▼
						검토ㆍ조사
						▼
	통지	◀				매수여부결정
						▼
						대장정리