[서식10호 - 공통서식]

복지대상자 시설입소(이용) 신청서											처리기간
											10일이내
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)			시설입소(이용) 대상자와의 관계
	주소		(전화번호 : )
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 요양시설 ③ 전문요양시설
	아동복지시설				② 영아시설 ② 육아시설 ③ 아동일시보호시설 ④ 그룹홈.가정위탁 ⑤ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인․뇌병변장애인생활시설 ② 시각장애인 생활시설 ③ 청각․언어장애인생활시설 ④ 정신지체인․발달장애인생활시설 ⑤ 중증장애인 요양시설 ⑥ 장애영유아생활시설 ⑦ 장애인직업재활시설
	영유아복지시설				① 보육시설
	한부모가족 복지시설				① 모자보호시설 ② 부자보호시설 ③ 모자자립시설 ④ 모자일시보호시설 ⑤ 미혼모자시설 ⑥ 공동생활가정(미혼모자, 모․부자, 미혼모)
	여성복지시설				① 성매매피해자지원시설 ② 기 타( )
	부랑인복지시설				① 부랑인복지시설
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)			희망입소 (이용)시설
		주 소							희망입소 기 간
	02	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)			희망입소 (이용)시설
		주 소							희망입소 기 간
입 소 (이 용) 사 유
복지대상자로서 시설입소(이용)를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장.군수.구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인전문요양시설에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료

210㎜×279㎜

(일반용지 60g/㎡(재활용품)