■ 지하수법 시행규칙[별지 제12호서식]
[ ]시정명령 등 조치 이행완료 통보서 [ ]개선명령
※ 바탕색이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간	15일. 다만, 「지하수법 시행규칙」 제22조제1항의 경우에는 10일
통보인		성명(법인명)					생년월일(법인등록번호)
		주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지 (전화번호: )
통보 내용		시설명
		이행완료 내용
		이행완료일
시공업체		업체명(주소)					대표자 성명(전화번호)
[ ]「지하수법」 제8조제4항, 같은 법 시행령 제13조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항 [ ]「지하수법」 제9조제3항, 같은 법 시행령 제14조제7항 및 같은 법 시행규칙 제14조제4항 [ ]「지하수법」 제9조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제9항 [ ]「지하수법」 제10조제3항 본문, 같은 법 시행령 제16조제3항 및 같은 법 시행규칙 제22조제1항 [ ]「지하수법」 제13조제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제25조제5항
에 따라 이행사항을 위와 같이 통보합니다.
년 월 일
통보인					(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
통보인 제출서류	1. 시정명령 등 조치 또는 개선명령의 이행완료를 증명할 수 있는 서류 2. 현장사진(「지하수법」 제9조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제9항에 따른 개선명령 이행완료의 통보에만 해당합니다)									수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
통보인 제출서류		1. 시정명령 등 조치 또는 개선명령의 이행완료를 증명할 수 있는 서류 2. 현장사진(「지하수법」 제9조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제9항에 따른 개선명령 이행완료의 통보에만 해당합니다)														수수료 없음
처리절차
이 통보서는 아래와 같이 처리됩니다.
통보인					처리기관
					시ㆍ군ㆍ구
	통보서 작성		통		보						접수
			(이행일부터		15일 이내)
											현장 확인
											결재