국민신청실명제 신청서

신청인 (성명/성별)
연 락 처	E-mail : 전화번호 :
정책실명제 신청 사업명
신청사유

※ 서식 당 한 건의 사업 신청 가능

※ 다수(공동명의) 신청 불가, 단체는 대표자 이름으로 신청

국민신청실명제 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

「국민신청실명제」 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집·이용목적	보유·이용기간
성명, 성별, 생년월일, 연락처	국민신청실명제 신청·접수 여부 통지, 통계자료 활용 등	5년

■ 개인정보의 수집·이용 동의 거부의 권리

- 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 신청에 필요한 최소 정보 미비로 「국민신청실명제」 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까?          □ 예   □ 아니오

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?  □ 동의 □ 미동의

* 수집된 정보는 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

장성군수 귀하