위    임    장

민 원 인

(위임자)

성   명

주민등록번호

주   소

상   호

업   종

영업소

소재지

전 화 번 호

수 임 자

성   명

주민등록번호

주   소

전 화 번 호

상기 본인은 수임자에게 위 업소의 (                )에 관한 일체의 업무를 위임합니다.

년      월      일

위임자:                 (서명 또는 인)

수임자:                 (서명 또는 인)

<개인정보의 수집∙이용>

○ 개인정보의 수집∙이용 목적 : 영업신고(허가)권, 지위승계,변경신고, 폐업 등 관련 일체

○ 수집하는 개인정보 항목 : 주민등록번호, 이름, 주소, 전화번호, 휴대폰번호

○ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 영업신고(허가)권, 지위승계,변경신고, 폐업 등 관련 일체의 위임업무 완료시까지     이용되며, 공공기록물관리에 대한 법률에 의하여 5년 보관 후 폐기합니다.

○ 동의를 거부 할  권리가 있으며 동의 거부 시 영업신고(허가)권, 지위승계, 변경신고, 폐업 등 관련 위임업무가 일체     신청이 불가합니다.

※ 개인정보는 개인정보보보법에 의거 보호되며 다른 목적으로는 이용∙제공되지 않습니다.

개인정보 수집∙이용에 동의합니다(위임자∙수임자)	□ 동의함 □ 동의 안함

대상자 확인을 위하여 주민등록번호를 수집∙이용합니다.

개인정보 수집∙이용에 동의합니다(위임자∙수임자)	□ 동의함 □ 동의 안함

동의하신 개인정보는 관련협회 등에 성명, 주소, 연락처가 제공 됩니다.

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년     월     일

동의인(위임자) 성명 :                    (서명 또는 인)

동의인(수임자) 성명 :                    (서명 또는 인)