[별지 제11호서식]                                                               (앞쪽)

					신고번호
지하수개발·이용준공신고서						처리기간
						5일
신고인	상호 또는 명칭
	대 표 자 또는 성명(개인)			법인등록번호 (주민등록번호)
	소 재 지 또는 주소(개인)	(전화: )
개발·이용 내 용	위 치
	좌표(경도, 위도)	,		용 도
시설설치 내 용	굴착깊이	m		굴착지름		mm
	취수계획량	□/일		소요수량		□/일
양수설비 내 역	동력장치	HP		토출관안쪽지름		mm
	설치깊이	m		양수능력		m
개발·이용 용도				1일이용량		□/일
준공내역	시공업체명		대 표 자 (주 소)			등록번호 (전화번호)
	착공일자			준공일자
	기타공사내역 (설비공사, 오염방지시설등)
지하수법 제9조 및 동법시행령 제14조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시공업체명 대표자 (서명 또는 인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장
구비서류						수수료
						없 음
1. 준공시설도 2. 수질검사서 3. 현장사진

210mm×297mm(일반용지 60g/□(재활용품))

(뒤쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인			처 리 기 간
			시장·군수·구청장
	신고서 작성			접 수
				선 람
				현장확인·검토
	준공확인필증 수령			결 재