■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2020. 7. 7.>
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호/외국인등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 원
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관	재단법인 장성장학회
기탁사유	지역 인재 육성을 위한 장학기금
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)	재단법인 장성장학회 장학사업 활용
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
재단법인 장성장학회이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

재단법인 장성장학회의 장학금 기탁과 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	장학금기탁	￭ 장학금 기탁 및 기부심사위원회 적격여부 판단 ￭ 보도자료 ￭ 감사장 발송 등
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 등 연락처 ￭ 장학기금 기탁과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공‧조회 대상 기관	￭ 지방자치단체, 재단법인 장성장학회 ￭ 장성장학회 관련 감독청 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
보유‧이용 기간	￭ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ￭ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	￭ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지원 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☑ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

20    년      월     일

성  명:                서명 또는 (인)

확      인      서

본인   한글로 이름을 적어주세요  은(는) 재단법인 장성장학회에 자발적으로 기탁하는 것으로 기부금품 강요를 받은 적이 없음을 확인합니다.

2022년      월      일

확인자  (성명)                   (서명)

(생년월일)

(연 락 처)