[별지 제13호 서식](개정 2016. 2. 6.)

□ 문화예술회관 사용취소 및 사용료 반환 청구서 □ 홍길동체육관
신청인	성 명 (단체명)			생년월일 (사업자등록번호)
	주 소
	연 락 처				e-mail
시 설 명 허가내용
사 용 료 기납부액
반 환 청 구 액
취소사유 (반환사유)		※ 첨부 : 필요증빙서류 (1.사용허가서, 2.사용료납부영수증 사본 등)
입금계좌		거래은행 계좌번호				예금주명
장성군 문화시설 관리 운영에 관한 조례 시행규칙 제16조 또는 제24조의 규정에 의하여 위와 같이 사용취소 및 납부된 사용료의 반환을 청구합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 장성군수 귀하