[서식 1]

전남형「코로나19 긴급생활비」지원 신청서
신청인	성명			주민등록번호							세대주와의 관계		본인
	주소							휴대전화번호
								우편
가족사항 (주민등록표 기준)	세대주 와의 관계	성 명	주민등록번호		동거 여부	건강보험료(◯,×)				소득 또는 건강보험료				전화번호 (집/직장)
						직장			지역
	본인
	배우자
신청사유	코로나19로 인한 긴급 생계 위기
타 제도 지원여부	◦ 저소득층 한시생활지원사업(기초생활수급자, 차상위계층)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 긴급복지지원											받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 생활지원비, 유급휴가비용지원											받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 유급휴가비용 지원(국민연금공단)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 실업급여 (고용노동부)											받음 □ 안 받음 □
	◦ 일자리사업(구직활동수당, 무급휴직근로자, 특수고용직 등)											받음 □ 안 받음 □
	가구원 중에 위 제도 중 하나 이상 지원받은 사람이 있는 경우, 전남형「코로나19 긴급생활비」지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 동의 □
상품권 유형	장성사랑상품권
지원중지 및 환수조치 확인	본인 및 전 가구원은 전남형「코로나19 긴급생활비」지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 동의 □
제출서류	신분증, 개인정보동의서
위와 같이 전남형「코로나19 긴급생활비」지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 : (대리 신청의 경우) 장성군수 귀하
※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 작성 요청 (사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

[서식 2]

전남형 ｢코로나19 긴급생활비｣신청 개인정보 수집 및 이용 동의서

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

□ 개인정보 활용 목적

동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 전남형 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자의 선정 및 확인조사, 보장제공 목적으로 개인정보를 활용하고자 합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호	전남형 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	전남형 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 대상자 선정을 할 수 없어 선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리에 동의하십니까?(예,   아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 (동의거부 가능)

수집‧이용 항목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
보호자 연락처	전남형 코로나19 긴급생활비 지원사업의 대상자 선정 및 지원을 위한 수집	수급자격 종료 후 5년 동안 보유 후 폐기

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대하여 동의를 거부하셔도 대상자 선정에는 제한을 받지 않습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

가구원 성명
서 명

* 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

“개인정보 보호법”에 명기된 관련 법률에 의거 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련법령에 의거하여 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기

위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20    년     월      일

신청인(대리인) :        성명              (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인 :   성명              (서명 또는 인)

장성군수 귀하

[서식 3]

위 임 장
위임받는 자	성 명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주 소
위임자 (세대주)	성 명		전화번호
	생년월일
	주 소
위와 같이 전남형「코로나19 긴급생활비」지원 관련 신청을 위의 자에게 위임합니다. 년 월 일 위임자 (서명 또는 인) 장성군수 귀하