[붙임 2] 소상공인 냉난방기 지원금 신청서
1. 고객사항
	고객번호		계약종별		계약전력	㎾
	고객명(상호)		사업자등록번호
	설치주소		업 종
	담당자		연락처		E-mail
※ 고객번호, 계약종별, 계약전력은 전기요금 고지서에서 확인할 수 있습니다.
※ 한전과 직접 전기 사용계약이 없는 경우는 고객번호, 계약종별, 계약전력 기재 생략
2. 신규 기기	설치완료일 : 20 년 월 일
	대상 품목	제조사	모델명	제조번호(S/N)	정격냉방 능력(W)	효율 등급	구매가격(원)
※ [붙임 4] 에너지효율 1등급 냉방기·냉난방기 품목 내역 중 설치한 기기 기재
3. 신청금액 : (원)
	총 구매가격*	지원금 (구매가격의 40%)	비 고
	원	원	사업자당 160만 원 限
	※ 구매한 기기 가격만 작성, 설치비 미포함, 부가세 제외 ※ 포인트 결제(일부 또는 전액)의 경우, 국세청에서 조회 가능한 증빙(현금영수증, 카드 매출전표) 승인 금액에 포인트 금액이 포함된 경우에만 구매가격으로 인정
4. 지원금 지급처
	예금주		은행명		계좌번호
	계좌 등록 방법	□ 모바일(개인사업자)	□ E-mail(법인사업자)	□ 수기작성	비 고
	대표 휴대폰 번호	대표 또는 법인 E-mail 주소	붙임4 작성 (계좌이체거래약정서)	모바일, E-mail 신청 시 별도 안내 예정
	붙임 1. 교체 후 신규 기기 사진 대지 (명판, 전경) ※ 이메일 또는 온라인 신청의 경우는 양식 작성 없이 사진 파일만 제출 가능 2. 구매 증빙 자료 1부 3. (필요시) 계좌이체 거래 약정서 1부 4. 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부 (지원 신청 시, 제출하였으면 작성 불요)
20 년 월 일 고 객 명 : (인) 한국전력공사 지사장(본부장) 귀중

※ e-mail, 온라인 접수 시는 작성 · 날인한 신청서를 스캔 또는 촬영하여 파일(pdf, jpg 등)로 첨부할 수 있습니다.

[붙임 2-1]

신규 기기 현장 사진 대지

교체 후 신규 기기 명판 (실외기 또는 실내기)

교체 후 신규 기기 전경 (실외기 및 실내기)

○ 현장사진은 별도 사진 대지 작성 없이 사진파일 또는 출력물의 직접 제출도 가능합니다.

○ 명판 사진은 반드시 제조회사, 제조번호, 제조 일자의 식별이 가능해야 합니다.

○ 전경 사진은 기기가 설치되어 있는 상태로 설치 예정 장소 확인이 가능하도록 촬영해야 합니다.

[붙임 2-2]

구매 증빙 자료

증빙(1)

※ 아래 구매증빙서류 中 1

- 세금계산서(영수만 인정, 청구 불인정), 카드 영수증, 현금영수증

증빙(2)

※ 아래 구매증빙서류 中 1

- 거래내역서, 구매계약서

○ 증빙 사진은 별도 사진 대지 작성 없이 사진파일 또는 출력물의 직접 제출도 가능합니다.

○ 증빙 자료를 통해 소상공인이 물품을 구매한 것이 확인되어야 합니다.

○ 구매영수증에 제조사, 모델명 등이 나오지 않으면, 별도 보완서류(주문번호 등 매칭)를
제출하여 해당 제품을 구매한 것이 확인되어야 합니다.

[붙임 2-3]

계좌이체거래 약정서

(* 필수항목)

사업자 정보 기재란	사업자유형	□ 법인사업자 / □ 개인사업자
	* 사업자명		* 사업자번호
	* 대표자명		* 법인등록번호 (법인사업자의 경우)	-
	* 주 소	(우편번호 : )
	* 은 행 명		* 예금주명
	* 계좌번호		* 약정자와의 관계
	* 전화번호/ 휴대폰번호		e-mail
담당자 기재란	담당자명		전화번호
	휴대폰번호		e-mail

* 법인사업자는 법인등록번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

※ 약정사항

○ 본 약정서에 기재된 거래은행, 계좌번호, 예금주에 의하여 대금을 계좌 입금한 이후에 발생한 손해에 대하여 한전은 일체 그 책임을 지지 않습니다.

○ 약정사항에 변경이 있을 때에는 즉시 서면 신고하여 한전의 승인을 받아야 하며, 변경사항의 신고 및 승인 전에 발생한 사유로 인한 손해에 대하여 한전은 책임지지 않습니다.

【 계좌이체 거래를 위한 개인정보 수집․이용 안내 】

[ 개인정보 수집‧이용 안내 ]

한국전력공사와 발생한 거래에 대한 대금지급을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집‧이용), 제22조(동의를 받는 방법), 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제3조(금융실명거래)에 따라 동의를 받고자 합니다.

목적	수집항목	보유 이용기간	동의여부
거래에 대한 입금처리	[필수] 사업자명, 사업자번호, 대표자명, 법인등록번호(법인사업자의 경우), 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주, 약정자와의 관계, 전화번호/휴대폰번호	거래완료 후 5년 단, 채권․채무 잔존 시에는 채권․채무 정산시까지	□ 동의 □ 미동의
업무 수행 관련 문제 발생 시 연락	[선택] 담당자 기재란의 담당자명, 전화번호, 휴대폰번호, e-mail		□ 동의 □ 미동의

* 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부하실 수 있으며, [필수] 사항 동의 거부 시 거래가 불가합니다.

[선택] 사항 동의 거부 시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년     월     일

	본인 ‧ 날인 확인	한전 담당자

약 정 자 :                     (서명 또는 날인)

(개인사업자: 개인명의 / 법인사업자: 법인명의)

[붙임 2-4]

개인정보 수집 및 이용 동의서

□  고객사항

(필수항목)

고객명(상호)			전화번호
설 치 주 소
담 당 자		전화번호		이메일
		휴대폰번호

□ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한

사항을 안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[수집 ․ 이용 목적]

① 고효율기기 설치 관련 고지사항 전달, 본인의사 확인, 업무 수행 관련 문제 발생시 연락

② 설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 수행기관(한국에너지공단) 정보제공

[수집 ․ 이용 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 연락처, E-mail

[이용 ․ 보유기간]  특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 수집일로부터 최장 10년까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 우리 공사의 상기 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할

권리가 있으나 미동의시 대금 지급이 필요한 업무의 참여, 수행 등에 일부 제한이 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까                  □ 동의함    □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공 내역

한전은 고효율기기 설치 지원을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 제공에 관한 사항을

안내해 드리니 동의하여 주시기 바랍니다.

[제공받는 자]  한국에너지공단

[제공받는 자의 목적]  설치현장 사후관리, 계량전송장치 설치 및 모니터링 관련 업무 정보제공

[제공 항목] (고  객) 고객번호, 설치주소, 고객명, 담당자, 연락처, E-mail

[제공받는 자의 이용 ․ 보유기간]  특정 법률에 정한 경우를 제외하고는 수집일로부터 최장 10년까지

[동의거부 권리 및 불이익] 귀하는 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 미동의시

효율향상사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까                    □ 동의함    □ 동의하지 않음

20   년    월     일

고객명 :                   (인)

한국전력공사            지사장(본부장) 귀중

< 예시 > 거래내역서 (구매계약서)
공급자		사업자 등록번호			123-45-67890								공급받는자	사업자 등록번호
		상 호 (법인명)			OO판매점			성명		홍길동				상 호 (법인명)									성명
		사업장 주 소			서울 영등포구 여의도동 의사당대로 1									사업장 주 소
		업 태			도매 및 소매업		종목		냉난방기 판매					업 태							종목
년	월		일	모델명							제조사	종류			단가			수량	공급가액			세액				비고
												냉난방기			1,000,000			1	1,000,000			100,000				시공비 제외
				*추가 설치비 제외
공급가액				1,000,000		세액		100,000				합계금액				1,100,000			인수자	(인)