■ 장성군 대학생 등록금 및 주거비 지원 조례 [별지 제1호서식]

대학생 등록금 지원 신청서
지 원 자	지원대상		□ ㉮부모 모두 거주요건 충족 □ ㉯관내 초·중·고등학교 중 1개 이상을 졸업하고 보호자가 거주요건 충족 (부모가 양육하지 못하는 경우) □ ㉰관내 초·중·고등학교 중 1개 이상을 졸업하고 부 또는 모가 거주요건 충족
	성명			주민등록번호			-
	주소
	학교명				학부/학과			학년
	휴대전화				직전학기 성적		( ) 학점 이수하여 ( ) 취득
	학생계좌		은행명) 계좌번호) 예금주)
보 호 자	관계		성 명	생년월일		주 소		연락처
본인은 타 장학금을 중복으로 지원받거나, 지원 대상이 아님에도 지원금을 수령하였을 경우 지원금의 전액 또는 일부분을 반납해야 함을 인지하고 이에 동의하며, 위와 같이 장성군 대학생 등록금 지원 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 장성군수 귀하
개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의		① 개인정보의 수집 이용 및 제공·조회 목적 • 등록금 지원을 위한 적격 여부 판단, 중복지원 판단 확인 및 지급 후 사후관리 ② 수집 이용 제공하려는 개인정보의 항목 • 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 연락처, 학교, 주소, 장학금 지원정보 등 • 학생 가족 인적사항 : 성명, 생년월일, 직업, 직장명 등 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 동의일로부터 5년 (단, 5년 후에도 민원처리 등을 위하여 보유·이용 가능. 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제) ④ 개인정보의 제공 기관 : 장성군, (재)장성장학회, 한국장학재단, 「초중등교육법」제2조 및「고등교육법」제2조에 따른 학교, 기관경영평가 만족도조사 기관 등 ※ 동의 거부 시 등록금 지원 신청을 할 수 없습니다.
		위와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
읍·면 담당자 확인사항		① 부·모 또는 보호자 장성군 3년 이상 거주 확인 : ( ) ② 구비서류 확인 : ( ) 확인공무원 : (직급) (성명) (서명 또는 날인)

※ 해당 학기 재학 중 휴학, 자퇴 또는 퇴학 등의 사유로 학업 중지 시 즉시 통보해야 함.

■ 장성군 대학생 등록금 및 주거비 지원 조례 [별지 제2호서식]

등록금 지급 (미지급) 확인서

보호자

성명

생년월일

직장명

학생과의 관계

학생의 (        )

직장주소

(직장명)

등록금

지원여부

여

지원 금액

금              원

※ 장학금이 아닌 직장 지원 금액 기입

부

※ 직장에서 받고 있지 않으면
“부”에 기입

학  생

성명

생년월일

학교명

학교          학년

신청인이 상기와 같이 직장으로부터 학생의 등록금을 지급(부분지급) 또는 지급받고 있지 않음을 확인합니다.

년     월    일

확인자	사업장명 :	(부서명 : )
	사 업 주 : (대표자)	(날인 또는 서명)

장성군수  귀하

※ 본 확인서는 학생의 부, 모 등 보호자가 직장 재직 시에만 제출하시기 바랍니다.