에너지자립마을 자율인증 신청서
신청자 대표	성 명
	전 화		Fax
	이동전화		E-mail
	주 소

광역시도				시군		담당자		마을명
						연락처
구분			호수 (개소)	용량 (kW, m2)				설치대상 (주택, 일반·공공건물)
신재생에너지 설비	태양광		3	30kW				주택
	태양열		2	100[eqn: m ^{2}]				공공건물
	태양광		3	30kW				일반건물
합계
위 마을은 한국에너지공단에서 시행하는 ‘에너지자랍마을 자율인증제도’ 참여를 신청합니다. 2019년 월 일 한국에너지공단 이사장 귀하
첨부서류 : 1. 전기(필수)부문 및 연료(열) 전년도 에너지사용량 증빙서류(한전 및 가스회사 고지서, 기타 사용증빙서류) 2. 신재생에너지 설비 설치확인서, 사용전검사 등 증빙 가능자료 * 연료(열)사용량 증빙서류가 없을 경우 공인된 통계(공단, 에너지경제연구원, 통계청 등) 등을 활용한 자립률 산출