【별지 제4호 서식】<제정 2009.4.15, 개정 2016.7.14>
대부업․대부중개업 등록증 분실신고서 (□ 법인 / □ 개인)						처리기간
						3일
신 고 인	명칭(상호)		대부업․대부중개업 등록번호
	대표자 성명		④ 법인등록번호
	⑤ 대표자 주민등록번호		⑥ 설립일
	소재지
	홈페이지 주소
	전화번호(영업소)		⑩ 전화번호(휴대전화)
	⑪ 대표자 주소
	⑫ 신고사유	□ 대부업․ 대부중개업 등록증 재발급 □ 대부업․ 대부중개업 등록갱신 □ 대부업․ 대부중개업 등록변경 □ 대부업․ 대부중개업 등록취소 □ 대부업․ 대부중개업 영업정지 □ 대부업․ 대부중개업 폐업
「대부업 등의 등록 및 금융이용자 보호에 관한 법률」 제3조제7항에 따라 위와 같이 대부업․ 대부중개업 등록증 분실을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) □ 귀하 주) 개인은 인감도장, 법인은 법인인감도장으로 날인하여 주십시오.
구비서류	신청인 제출서류			확인사항			수수료
	1. 대표자 인감증명서 1부(법인은 법인인감증명서) 2. 대리인 신청 위임장 1부(대리 등록변경신청시)			개인인 경우 주민등록등본, 법인인 경우 법인등기부등본의 내용을 담당공무원(또는 금융감독원 직원)이 확인			없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제39조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원 또는 금융감독원 직원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) □
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)