■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의16서식] <개정 2021. 8. 10.>

응급장비	[ ]양도 [ ]폐기 [ ]이전	신고서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

3일

설치기관

명칭

전화번호

구분

구비

의무기관

[    ] 공공보건의료기관

[    ] 119구급대에서 운용 중인 구급차  [    ] 의료기관에서 운용 중인 구급차

[    ] 여객 항공기   [    ] 공항     [    ] 철도차량 중 객차

[    ] 총 톤수 20톤 이상인 선박      [    ] 공동주택(500세대 이상)

[    ] 철도역사의 대합실

[    ] 여객자동차터미널의 대합실     [    ]「항만법」상 대합실

[    ] 카지노        [    ] 경마장   [    ] 경주장

[    ] 교도소ㆍ소년교도소ㆍ구치소ㆍ외국인보호소ㆍ소년원

[    ] 운동장ㆍ종합운동장            [    ] 중앙행정기관 청사

[    ] 시ㆍ도 청사

그 밖의 기관

건강

[    ] 의료기관     [    ] 요양기관

공공시설

[    ] 구비의무기관 외 국가 또는 지방자치단체의 청사

[    ] 사회복지시설  [    ] 학교      [    ] 경찰관서

[    ] 국방ㆍ군사시설  [    ] 종교시설

[    ] 기타(              )

교통시설

[    ] 지하철역   [    ] 버스정류장   [    ] 택시승강장

[    ] 기타(              )

구급차

[    ] 특수 구급차            [    ] 일반 구급차

상업시설

[    ] 사무실   [    ] 은행   [    ] 쇼핑몰   [    ] 주유소

[    ] 식당     [    ] 기타(              )

숙박ㆍ여가

[    ] 숙박시설    [    ] 공원

[    ] 수영장      [    ] 헬스장    [    ] 그 밖의 스포츠시설

[    ] 기타(              )

공동주택

[    ] 500세대 미만

기 타

주소

응급장비

제조국

제조사

제품명 및 모델명

제조번호

제조연월일

설치위치

설치일자

신고내용

양도

양도 예정일

양수 예정기관

사유

기관명

주소

전화번호

폐기

폐기 예정일

사유

이전

이전 예정일

이전 예정 위치

사유

관리

책임자

성명

주 관리책임자(O/X)

직위

전화번호

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

처 리 절 차

신고서 제출

➡

접 수

➡

검 토

➡

결 재

신고인

시ㆍ군ㆍ구

(담당부서)

시ㆍ군ㆍ구

(담당부서)

시ㆍ군ㆍ구

(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]