[별지 제2호서식]

지정기탁서

1. 기탁금품

❍ 기탁금액 :            원

❍ 기탁물품 :            점(명세 : 별첨)

2. 지정기탁 기관

3. 지정기탁 사유

4. 사용목적과 사용용도 : (구체적으로 작성)

「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항 단서에

따라 상기 금품을 지정 기탁하고자 합니다.

.    .    .

지정기탁자의  주   소 :

성   명 :          (인)

주민등록번호 :

재단법인 장성장학회이사장 귀하