■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제59호서식]								(앞 쪽)
금전 납세담보에 의한 납부신청서															처리기간
															즉시
신청인	① 성 명 (대표자)						②주민(법인, 외국인)등록번호
	③상 호 (법인명)						④사 업 자 등록번호
	⑤주 소 (영업소)			□□□-□□□
	⑥전 화 번 호			(휴대전화: )						⑦전자우편 주 소
⑧이미 납세담보로 제공한 금액				금 원
납세담보로 납부하려는 지방세의 내용
⑨과세연도		⑩기분	⑪세목		⑫과세번호	지방자치단체의 징수금
						⑬계						⑭지방세액		⑮가산금			⑯체납처분비
⑰초과액 또는 부족액					초과액 ( )				금 원
					부족액 ( )
「지방세기본법」 제89조제1항 및 같은 법 시행령 제75조제1항에 따라 납세담보로 제공한 금전으로 징수금을 납부하고자 신청합니다.
년 월 일
신청인											（서명 또는 인）
지방자치단체의 장 귀하
구비서류： 없 음																수수료
																없음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)
작성방법 □ 신청인란 ① 성명(대표자): 개인은 성명, 법인은 법인 대표자 성명을 적습니다. ② 주민(법인, 외국인)등록번호: 개인(내국인)은 주민등록번호, 법인은 법인등록번호, 외국인은 외국인등록번호를 적습니다. ③ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ④ 사업자등록번호: 「부가가치세법」 에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적고, 등록번호가 없는 경우 빈 칸으로 둡니다. ⑤ 주소(영업소): - 개인: 주민등록표상의 주소를 원칙으로 하되, 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 거주지를 적을 수 있습니다. - 법인 또는 개인사업자: 법인은 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적을 수 있습니다. ⑥ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화(휴대전화)번호를 적습니다. ⑦ 전자우편주소: 수신이 가능한 전자우편주소(E-mail 주소)를 적습니다. ⑧ 이미 납세담보로 제공한 금액: 납세보증하는 금액을 적습니다. □ 납세담보로 납부하고자 하는 지방세의 내용란 (⑨ ~ ⑯) 과세연도, 기분, 세목, 과세번호, 계, 지방세액, 가산금, 체납처분비: 납세담보를 제공할 지방세 징수금에 관련된 사항을 적습니다. ⑰ 초과 또는 부족액: 납세담보로 납부 시 납세담보로 제공한 금액과 납부할 지방세를 비교하여 초과 또는 부족 여부를 표시하고, 그 차액을 적습니다.