장성실내수영장 이용료 반환(연기)신청서

등록번호 : 접수일 : 발급일 : 발급자 : 확인자 :
신청인	주 소		연 락 처
	성 명		성 별	남 □ 여 □
사 유		□ 타시군 전출 □ 7일이상 입원(통원치료) □기타( )
반환	이용료 납부액		이용료 반환신청액
	입금 계좌번호		금융기관명
			예금주
연기	당초 이용신청기간	2015년 월 일 ~ 2015년 월 일
	연기 이용신청기간	2015년 월 일 ~ 2015년 월 일 ( 일간)
첨부서류		□ 진단서 또는 입원확인서, 기타 확인할 수 있는 증빙서류 등
※ 반환절차 : ①반환신청서 작성 ②증빙서류제출 ③반환신청 ④반환(계좌입금) - 반환시 기 발급된 회원증(카드)를 반납 여부 ※ 연기절차 : ①연기신청서 작성 ②증빙서류제출 ③연기신청 ④연기 - 이 경우 당초 이용기간이 끝나기 이전에 증빙서류를 첨부하여 연기신청서를 제출하여야 한다.
장성군 체육시설 관리 및 운영 조례 제17조 및 장성군 실내수영장 이용약관에 의하여 위와 같이 사용료의 반환(연기)을 신청합니다. 2015년 월 일 신청인 : (서명) 장 성 군 수 귀하