［별지 제1호］

소상공인 공공요금 등 지원 신청서
상 호			성명(대표자)
사업자 등록번호 (법인등록번호)		- -	주민등록번호	-
과세유형		□ 간이과세자 □ 일반과세자 □ 부가가치세 면세사업자
개업연월일			업태(종목)
‘19년도 매출액		원	상시근로자	명
전화번호(HP)			전화번호(사업장)
사업장 소재지		장성군 읍·면
구 분	제 출 서 류
간이과세자	1. 사업자등록증 사본 1부
일반과세자	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 부가가치세 과세표준증명 1부 3. 건강보험 사업장 가입자별 부과확인서(1인 사업체는 건강보험 자격득실확인서) 1부
부가가치세 면세사업자	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 부가가치세 수입금액증명 1부 3. 건강보험 사업장 가입자별 부과확인서(1인 사업체는 건강보험 자격득실확인서) 1부
□ 제외업종 여부 확인 : 본인은 소상공인 공공요금 등 지원 제외업종(정부 소상공인 정책자금 융자 제외대상 업종, 개인택시 등)에 해당 하지 않음을 확인합니다.
□ 환수조치 확인 : 본인은 소상공인 공공요금 등 지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실이며, 부정 수급이 확인되어 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.
공공요금 수령증 수령 방법 □ 신청기관 방문 □ 등기우편 ※ 우편 수령 시 분실로 인한 수령증 재발급 불가
2020 년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명) 장성군수 귀하
읍․면 행정복지센터 확인 결과			담당공무원	(인)
① 관내 사업장 소재지 여부 : 여( ), 부( )
② 연 매출액 3억 원 이하 여부 : 여( ), 부 ( )
③ 상시근로자 소상공인 기준 여부 : 여( ), 부( )
[종합의견] 지급대상( ), 제외대상 ( ) / 제외 사유 :

［별지 제2호］

개인정보의 수집·이용 및 제공 동의서

장성군 코로나19 소상공인 공공요금 등 지원에 따른 업무를 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

-   다      음   -

1 개인정보 수집 목적

1. 소상공인 공공요금 지원

2. 소상공인 공공요금 지급 및 정산

2 일반정보의 수집

- 필수정보 : 성명, 주소

※ 소상공인 공공요금 지원 여부를 정확하게 확인하기 위한 필수정보로 동의하지 않을 경우 본

서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함  □ 동의하지 않음

- 선택정보: 전화번호 (휴대폰번호)

※ 전화번호(휴대폰번호) 수집은 대상자 여부와 심의 과정에서 필요한 정보를 묻거나 필요한 사항을 알려드리기 위함입니다. 수집에 동의하지 않더라도 본 지원을 받는데는 제한은 받지 않습니다.  □ 동의함    □ 동의하지 않음

3 고유식별정보(주민등록번호)

- 주민등록번호 수집의 목적은 지원 대상자가 동명이인의 경우 구별하여 정확하게 지급하기 위함입니다. 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

4 제3자 제공에 관한 사항

- 소상공인 공공요금 등 지원 사업을 위해 동의해 주신 정보를 행정정보공동이용센터, 심의위원 또는 금융기관 등에게 제공될 수 있습니다. 동의하지 않을 경우 소상공인 공공요금 지원 선정에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

5 홍보 활용 동의 (선택)

- 소상공인 공공요금 지원 사업 외에 장성군 사업 등을 안내받고자 할 경우 장성군 사업 담당자 등에게 정보 제공을 하고자 함입니다.

※ 수집에 동의하지 않더라도 본 지원을 받는데는 제한 받지 않습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

6 개인정보 보유 및 폐기

정보처리시스템에 저장되거나 종이문서 개인정보는 공공기관의 기록물  관리에 관한 법률과 개인정보보호법에 정한 보관기관에 따라 폐기합니다.

2020 년	월	일

신청인	(서명)